Questão Sobre ETE (Artefatos na Avaliação da Ao torácica) (Prova DIC 2012)

Esta questão se aplica para revisão de três temas importantes: o exame transesofágico, a física do ultrassom, no que concerne a artefatos de produção de imagem, e a avaliação da aorta torácica.

Avaliando as assertivas:
I. Incorreto. O uso do mapeamento com Doppler colorido justamente diferencia linhas de dissecção, trombos e etc. de artefatos, por NÃO respeitar a linha do artefato (isto é particularmente importante na avaliação da aorta ascendente no plano longitudinal - 120°, onde calcificações na base da VAo podem ocasionar lobos laterais que simulam linhas de dissecção, mas que são diferenciadas de linhas reais de dissecção pelo Doppler colorido).

II. Correto. O modo M, pela sua maior resolução temporal, permite esta diferenciação. Linhas reais de disseção possuem movimento relativamente independente da parede aórtica; já os artefatos costumam acompanhar o movimento da estrutura que que o está gerando.

III. Correto. A descrição é exatamente o que ocorre no artefato por reverberação, onde o artefato surge posterior à superfície refletora, geralmente em distâncias que representam múltiplos da distância original.

IV. Correto. Na obstrução crônica da VCS, o engurgitamento venoso das colaterais, entre elas o sistema ázigos, pode simular uma linha de dissecção. Situação similar ocorre com a veia braquiocefálica esquerda em seu curso adjacente à aorta. O diagnóstico diferencial consiste em diferenciar o fluxo arterial pulsátil aórtico e o fluxo contínuo venoso da veia braquiocefálica.

Resposta da questão: alternativa A.

Questão sobre Miocardiopatias III (Prova DIC 2012)

Mais uma questão sobre miocardiopatias. Analisando as assertivas:

I. Correto. Na miocardiopatia hipertrófica, segundo Feigenbaum, no capítulo sobre avaliação da função diastólica, nem a relação E/A nem o tempo de desaceleração parecem ter um grau confiável de correlação com aas pressões. Os parâmetros que melhor se correlacionam com as pressões de enchimento são a relação E/e´, a diferença de tempo  Ar-A, a pressão em artéria pulmonar e o volume atrial esquerdo.

II. Correto. Quanto maior o período de contato da válvula com o septo IV, maior será o gradiente na VSVE. Já na miocardiopatia dilatada, o tempo de desaceleração parece ter mais correlação com a elevação da Pd2, embora seja mais confiável a relação E/e´.

III. Correto. A presença do ponto B, entalhe logo após a onda A no eco unidimensional da válvula mitral, indica elevação diastólica da pressão intra-atrial e por conseguinte, a pressão diastólica final do VE. A presença do ponto B permite afirmar que a pressão diastólica final do VE encontra-se acima de 20mmHg.

IV. Incorreto. As duas principais características são o pico do gradiente de regurgitação mitral em relação ao gradiente da obstrução dinâmica da VSVE, onde velocidades acima de 6m/s devem levantar a suspeita de confusão com o jato mitral, e a natureza prolongada do sinal mitral, que pode se estender até dentro do TRIV. Cabe lembrar que o pico de velocidade da regurgitação mitral decorrente de alterações estruturais da válvula costuma ser mais precoce se comparado com o jato que ocorre pela má coaptaçao dinâmica do folheto anterior desencadeada pelo SAM. Se a regurgitação for muito importante, a densidade de ambas pode ser semelhante. Outra maneira de diferenciar entre os gradientes é buscar uma angulação que permita desalinhar os dois fluxos (o que pode eventualmente ser tecnicamente difícil).

Alternativa correta: Letra C

Questão sobre miocardiopatias II (Prova DIC 2012)

Paciente com extrassistolia em VSVD deve ser sempre avaliado ecocardiograficamente para excluir a possbilidade de Displasia Arritmogênica de Ventrículo Direito (DAVD).
A DAVD costuma cursar com dilatação em graus variáveis da câmara ventricular direita, aspecto afinado e fibrótico da parede livre apical do VD, com imagens semelhantes a pequenos aneurismas (aspecto de pequenos "cachos de uvas" ao eco bidimensional). Algumas vezes pode ocorrer dilatação aneurismática da região, e em geral há disfunção sistólica ventricular direita. Outro achado é a eventual fibrose e ecogenicidade aumentada da banda moderadora do VD, a qual também pode ser responsável pela gênese das arritmias.
A alteração do VD o torna pouco complacente, elevando as pressões intracavitárias. Isto, aliado a uma pressão arterial pulmonar geralmente NORMAL, causa a abertura precoce da válvula pulmonar, por vezes telediastólica, achado por vezes presente na DAVD.

Resposta correta: alternativa A

Questão sobre Miocardiopatias (Prova DIC 2012)

A imagem mostra o achado característico do Eco unidimensional sobre as cúspides aórticas, em uma janela paraesternal longitudinal, de uma cardiomiopatia hipertrófica com obstrução dinâmica na VSVE. A válvula abre normalmente, porém a redução do volume de ejeção na segunda metade da sístole ventricular desencadeado pela obstrução dinâmica causa o fechamento parcial da válvula aórtica, representado pelo "fluttering" ou denteamento do movimento de um ou mais folhetos da válvula.

Resposta correta: Alternativa C.

Ecocardiografia na Doença de Chagas

Olá colegas! Enviei para o dropbox do grupo um interessante artigo sobre ecocardiografia na Doença de Chagas, publicado em 2007 no Circulation pelo Dr. Harry Acquatella, médico ecocardiografista Venezuelano, que tem publicado artigos sobre a cardiopatia chagásica em revistas internacionais desde 1979, e escreve um capítulo sobre a doença no livro do Dr. Mathias. Esta é uma patologia menos frequente em nossa região, se comparada com as regiões mais ao norte do país. Creio que vale a pena revisarmos um pouco sobre este tema.
Convido os colegas a lerem o texto e depois discutirmos.
Abraço.

Clique aqui para acessar o artigo. 

Questão sobre Doenças do Pericárdio II (Prova DIC 2012)

Outra questão sobre doenças do pericárdio. Analisando as alternativas:

a) Incorreto. A bibliografia do concurso destaca que as causas mais comuns são a idiopática, a relacionada com irradiação e neoplasias, e doenças do tecido conectivo, citando a causa tuberculosa como infrequente. Cabe destacar que o livro do Dr. Mathias, bibliografia brasileira, cita mas não se posiciona quanto à frequência de prevalência das diferentes causas.

b) Correto. Esta entidade é conhecida como pericardite de baixo fluxo.

c) Incorreto. A variação respiratória dos fluxos intracardíacos pode ocorrer em qualquer situação em que a excursão diafragmática respiratória esteja aumentada, como DPOC descompensado, asma, etc, nao sendo específica para o tamponamento;

d) Incorreto. É justamente o contrário. Pacientes com hipertensão pulmonar podem não apresentar o colabamento atrial ou ventricular direito porque a pressão intrapericárdica, apesar de aumentada, não ultrapassa as intracavitárias direitas.

e) Incorreto. O espessamento pericárdico é bastante difícil de avaliar pelo ecocardiograma, e quando identificado, ná é patognomônico de pericardite constritiva.

Cabe atentar para a falta de solidez na definição da ordem de frequência de prevalência da pericardite constritiva entre as diferentes bibliografias citadas pela banca, tornando a alternativa A ao menos duvidosa. Como a alternativa B está correta sem nenhuma dúvida, parece mais correto assinalar B.

Resposta correta conforme a banca: alternativa B.

Questão sobre insuficiência mitral (Prova DIC 2012)

Questão anulada pela banca examinadora, em função das alternativas D e E serem iguais. Apesar da anulação, é possível resolver a pergunta. A questão trata de uma avaliação hemodinâmica para determinação da gravidade de uma insuficiência mitral, utilizando a equação da continuidade para definir o diagnóstico.

A forma de realizar o raciocínio é a seguinte: o fluxo que passa em todas as válvulas, na ausência de regurgitação importante, é o mesmo. Em uma válvula mitral regurgitante, o fluxo regurgitado na sístole se soma ao fluxo que passa para o ventrículo na próxima diástole. Já o fluxo que passa pela VSVE na sístole é igual ao volume diastólico que passou pela válvula mitral, MENOS o fluxo que regurgitou. Logo:

Volume regurgitante mitral = Volume diastólico transmitral - Volume sistólico da VSVE

O volume que passa através de uma determinada válvula pode ser avaliado na forma de taxa de fluxo (volume instantâneo) ou na forma de fluxo por unidade de tempo (volume de ejeção).

O volume instantâneo é dado pela multiplicação da velocidade máxima transvalvar pela área da válvula (o que seria igual ao volume de ejeção se o fluxo no sistema sanguíneo fosse contínuo e não pulsátil). 

O volume de ejeção, ou fluxo por unidade de tempo, leva em conta a pulsatilidade do sistema circulatório e portanto necessita da integral de velocidades detectada através do envelopamento do fluxo obtido no Doppler espectral (o VTI - deslocamento "linear" do fluxo). O volume de ejeção é então calculado pela multiplicação da área da válvula pelo VTI. Desta forma:

Volume regurgitante mitral = área anel mitral x VTI mitral  -  área da VSVE x VTI VSVE

A área é dada por Pi x r²,    ou   0,785 x D²   (0,785 deriva de Pi/4)

VRM = 0,785 x (4)² x 20  -  0,785 x (2)² x 30  

VRM  = 251,2  -  94,2ml

VRM = 157ml

Tambem é possível calcular a àrea do orifício regurgitante:

AOR = VRM/VTI

AOR = 157/160

AOR = 0,98cm²

Volumes regurgitantes acima de 60ml/batimento e AOR acima de 0,4cm² definem insuficiência mitral de grau severo.

Resposta correta alternativa A - Gabarito da banca: ANULADA

Questão sobre estenose mitral II (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:

a) Incorreto. O PHT é dependente do "decaimento" de pressão entre o AE e o VE, e é afetado por qualquer fator que altere a complacência ventricular ou a pressão atrial esquerda. A área valvar pela planimetria depende mais das condições técnicas de alinhamento adequado do orifício "real" da válvula do que de fatores hemodinâmicos.
b) Incorreto. Logo após a valvuloplasia mitral percutânea, a melhor avaliação do procedimento é feita pela quatificação dos gradientes através da integral do fluxo transvalvar no Doppler espectral. A mudança súbita no padrão hemodinâmico, pelas questões já abordadas no comentário da alternativa A, tornam o PHT impreciso neste momento em particular.
c)  Incorreto. O cálculo da área pela equação da continuidade é realizado pela seguinte equação:
      VTI mitral x Área valvar mitral = VTI VSVE x Área VSVE, partindo do pressuposto que o sangue que passa pela mitral é o mesmo que si pela VSVE. A área portanto, isolada na equação é:

      AVM = VTI VSVE x Área VSVE / VTI mitral;

     Nas situações de regurgitação mitral, o retorno de sangue ao AE na sístole faz com que mais sangue passe pela válvula estenótica na diástole, causando um aumento desproporcional  na velocidade inicial e portanto elevando o VTI mitral (o que aumenta o denominador na equação, subestimando a área valvar mitral).
d) Incorreto. A planimetria tridimensional ja é hoje considerada por alguns autores como o padrão-ouro na avaiação da área valvar mitral.
e) Correta. A avaliação da área mitral pelo PISA se baseia no princípio de que o volume de fluxo instantâneo que passa pelo orifício da válvula estenosada é igual à multiplicação da área da hemiesfera  formada na região pé-orificial (em função da aceleração convectiva) pela velocidade de aliasing. A equação fica como se segue:

    AVM x velocidade de pico fluxo transvalvar = Área da hemiesfera x velocidade de aliasing

    A área de uma hemiesfera é determinada pela equação 2 x  Pi x (raio da hemiesfera) ²
    ou seja:

   AVM = 6,28r² x velocidade de aliasing/velocidade de pico transvalvar

   Logo, quanto maior o raio da hemiesfera (mantendo constante a velocidade de aliasing), maior será a AVM (e por conseguinte, menor a gravidade).

Alternativa correta: letra E

Para as questões 10 e 11, eu sugeriria aos colegas a leitura do Capítulo 9 sobre estenose mitral do livro da American Society of Echocardiography "Ecocardiografia Dinâmica", de autoria do Dr. Roberto Lang, que elucida principalmente os aspectos matemáticos da avaliação da AVM.

Questão sobre estenose mitral (Prova DIC 2012)

Questão sobre estenose mitral. A paciente é jovem (o que fala contra causa degenerativa calcífica), assintomática e em ritmo sinusal (o que não exclui, mas fala contra lesão valvar severa).
O tempo dado pelo enunciado não é o PHT, e sim o tempo total que a onda E leva desde o ponto da máxima velocidade (e portanto máximo gradiente) até a linha de base.
Para determinar o PHT, é necessário utilizar um princípio matemático do cálculo integral que demonstra que o tempo de redução do gradiente máximo até a metade do seu valor (por definição, o PHT), corresponde a 29% do tempo total de desaceleração (arredondando, 30%, para facilitar a memorização). Ou seja, basta multiplicar o DT por 0,3. Logo:

DT = 900ms
PHT = DT.0,3
PHT = 900ms . 0,3
PHT = 270ms

Sabendo o PHT, é possível calcular a àrea valvar mitral. O PHT é uma avaliação derivada do cateterismo cardíaco, onde, por aferições realizadas invasivamente, determinou-se que há uma relação linear e inversa entre o tempo necessário para reduzir o gradiente de pressão à metade e a área do orifício valvar. Por este método, determinou-se que, para uma válvula com 1cm² de área, o tempo necessário para reduzir o gradiente à metade é de 220ms. Logo, a equação que utilizamos nada mais é que uma regra de três inversa (ou seja, quando uma das grandezas da equação aumenta, a outra diminui). Logo:

1cm²   -   220ms
xcm²   -   270ms

Invertendo a primeira fração (já que é uma regra de três inversa):

x/1 = 220/270,  logo:  área valvar mitral = 220/270        AVM = 0,81cm²

Entendendo essa relação me parece mais simples entender de onde sai a equação AVM = 220/PHT;

Também me pareceu importante a percepção de que PHT's maiores que 220ms obviamente vão sempre resultar em estenoses severas (<1cm²) e vice-versa.

Resposta: AVM = 0,81cm²  -  Alternativa correta letra A.

Questão sobre anatomia ecocardiográfica (Prova DIC 2012)

Questão sobre anatomia cardíaca. Analisando as assertivas, temos:
I. Correto. A continuidade mitro-aórtica é melhor visualizada na incidência paraesternal longitudinal e é característica do VE normal. A presença de tecido muscular (musculatura conal) nesta região é indicativo de Dupla via de saída do VD. O prolongamento desta continuidade também pode corresponder a DSAV (o chamado swan neck), onde a válvula mitral se insere mais para baixo, na crista do septo, buscando corrigir a CIV associada.

II. Correto. As bandas moderadoras são característica do VD.

III. Errado. A válvula mitral se encontra mais alta que a válvula tricúspide (ou seja, mais próxima do teto atrial), porém não tem cordas inserindo-se no septo. Isto é característica da válvula tricuspídea.

IV. Correto. A válvula tricúspide apresenta três musculos papilares, além de ter inserção de cordas no septo interventricular. A válvula mitral tem dois músculos papilares, que enviam cordas cada um deles para ambos os folhetos.

V. Errado. O seio coronariano pode ser visualizado ao ecocardiograma, em especial nas projeções paraesternal longitudinal e apical 4 câmaras posteriorizado, no eco transtorácico, porém drena para o átrio DIREITO. A situação em que parte do fluxo do seio coronariano drena para o átrio esquerdo é um tipo de CIA onde o teto do seio (e por conseguinte o assoalho do AE) encontra-se ausente (unroofed venous sinus).

Corretas I, II e IV - Alternativa correta C.