Classificação da Dissecção Aórtica

Amigos, para relembrar, faço esta postagem sobre a classificação dos tipos de Dissecção aórtica.
As mais utilizadas são as do Dr. De Bakey, postulada por ele próprio e pelo Dr. Cooley em 1955, e a classificação do grupo de Stanford. A classificação do Dr. De Bakey fica fácil de relembrar pensando no local de origem e na extensão da dissecção. Já a classificação do grupo da Universidade de Stanford valoriza o envolvimento ou não da aorta ascendente (definindo a necessidade de esternotomia mediana, toracotomia esquerda, uso de endoprótese, etc).

Classificação do Dr. De Bakey:
Tipo I: ORIGEM na aorta ascendente e EXTENSÃO por toda a aorta.
Tipo II: ORIGEM na aorta ascendente e LIMITADA a aorta ascendente.
Tipo III: ORIGEM distal a subclávia esquerda e EXTENSÃO para aorta descendente.

O tipo III ainda pode se subdividir em:
Tipo IIIa: LIMITADO a aorta descendente torácica.
Tipo IIIb: Com EXTENSÃO abaixo do diafragma.


Classificação do Grupo de Stanford:
Tipo A: PRESENÇA de envolvimento da aorta ascendente.
Tipo B: AUSÊNCIA de envolvimento da aorta ascendente.

Alguns cirurgiões classificam ainda o chamado tipo C: presença de envolvimento do arco aórtico (lembrando que o envolvimento do arco, na classificação original de Stanford, é nomeada como tipo B).

Tutorial sobre Strain - Resumo do Dr. Issam

Amigos, tomei a liberdade de transformar o comentário do colega Dr. Issam sobre Strain em postagem, pois acho que as dicas que ele nos dá a respeito do assunto são essenciais, pois apesar de alguns aspectos serem específicos para o QLAB, a maior parte das sugestões são de uso geral nos softwares de Strain. Abaixo, o texto do Dr. Issam:

Tenho algumas dicas para facilitar o uso do Strain (no sistema QLAB Philips pelo menos...):
1 Antes de iniciar medir o ponto de abertura e fechamento aórtico no Doppler contínuo (Calc > V. Aórtica > medir R R aórtica > medir R abertura aórtica e medir R fechamento aórtico). Isso facilita um monte!!! No sistema GE é pre-requisito básico... No da Philips podemos ajustar o tempo de fechamento aórtico no 3 câmaras no bidimensional o que não curto pois dependendo da imagem pode ser impossível determinar com clareza... Além disso temos que ser rápidos para clicar no exato momento que a valva fecha e acho meio impreciso...
2 Utilizar a melhor imagem bidimensional possível, com os bordos bem visíveis durante todo o ciclo.Pausas na respiração ajudam (tem pcte tão cabeção que não entende...) Setor o mais estreito possível, frequência adequada = frame rate alto
3 Atenção ao ECG: o traçado deve estar com boa qualidade
4 Colocar os pontos (ROI) na borda interna do endocárdio (o que facilita a identificação automática dos bordos com menor necessidade de edição dos pontos)
5 Cuidado para não colocar muito próximo da mitral (poderá ter análise do movimento valvar e não do músculo)
6 No ápice colocar o ponto (ROI) no meio do miocárdio (estranho, mas traça direitinho assim e reduz a necessidade de editar os pontos...)
7 Pode parecer estranho, e a explicação é mais estranha ainda, mas se invertermos a imagem e invertermos o transdutor ao adquirir a imagem faz com que a identificação dos bordos seja mais veloz e precisa... A explicação da aplication da Philips é que o programa foi feito com a imagem invertida (ao contrário do forma que usamos no eco adulto)... Não sei se é verdade, mas deixa mais rápido...
8 3 câmaras pode ser substituído por 5 câmaras qdo 3 câmaras ficar ruim
9 Para fazer o Strain do VD utilizamos o 4 câmaras focado para o VD, colocamos os pontos igual se faz no VE, e excluimos os segmentos septais do VE clicando com o botão set da direita... (fica só o VD)
10 O strain basal costuma ser inferior ao apical, não precisamos ter strain de -20 em todos os segmentos...
11 O valor de referência no QLAB é inferior e -18%
12 É meio chato de fazer. O strain regional varia um pouquinho: se fizermos várias vezes com o mesmo clip podemos encontrar valores um pouco diferentes. Já o strain global varia muito pouco.
CONCLUSÃO: O negócio é treinar...

Tutorial sobre Strain

Excelente contribuição do amigo Issam. Tutorial sobre Strain do QLAB 9, da Philips.

Vale a pena assistir. Assistam e comentem!

Questão sobre IAo 3

A estimativa da PD2 (pressão diastólica final do VE) nesta questão é bastante simples. Se a regurgitação é severa a ponto de equalizar as pressões entre a Aorta e o VE, a PD2 será exatamente igual a pressão diastólica na aorta (no caso da questão, 40mmHg  -  paciente apresentando TA de 80/40mmHg).

Alternativa correta de acordo com a banca: A

Questão sobre IAo 2

Analisando o Doppler espectral já poderíamos responder esta questão. A intensidade do Doppler, a equalização de pressão entre as cavidades e a curva íngreme de desaceleração, associada ao quadro clínico de  instabilidade hemodinâmica definem o quadro como regurgitação severa. Além disso o PHT de 92ms corrobora o diagnóstico.

Alternativa correta pela banca examinadora: D

Questão sobre IAo

Questão sobre quadro de disfunção aguda de bioprótese valvar aórtica. A prótese da paciente em questão já possui 11 anos desde o implante, e no momento da avaliação encontra-se com instabilidade hemodinâmica (TA: 80/40mmHg e edema pulmonar agudo). O Doppler contínuo na região da prótese demonstra um jato diastólico tão intenso quanto o jato sistólico, e na questão nos é dado o tempo de desaceleração, ou seja, o tempo desde o gradiente de pico até a curva atingir a linha de base.
Cabe lembrar que em jatos regurgitativos, quando a pressão final atinge a linha de base, há equalização das pressões entre as cavidades (neste caso entre VE e Ao), mostrando que o orifício regurgitante é muito grande, havendo retorno livre de fluxo.
Quanto a curva de desaceleração, quanto mais inclinada, mais grave a regurgitação (avaliamos isto através da velocidade de desaceleração e do PHT). Na questão é apresentado o valor do tempo de desaceleração.
Sabemos da trigonometria que o tempo de meia-pressão corresponde a 29% do tempo de desaceleração (30% para facilitar a lembrança). Logo o cálculo do PHT fica assim:

PHT = 320ms  x  29%
PHT = 320ms x 29/100
PHT = 320ms x 0,29
PHT = 92,8ms

Gabarito da banca: alternativa C. Certa a resposta do colega Tobias.

Avaliação da EAo em janelas não-apicais

Prezados colegas, enviei para o dropbox do nosso grupo de estudo o artigo do JASE de julho deste ano sobre a avaliação da estenose aórtica através de janelas não apicais.
Neste estudo, 50% dos pacientes tiveram a velocidade máxima de fluxo transvalvar detectada pela janela paraesternal direita, seguidos por 39% na janela apical.
Outro dado importante do estudo foi o achado de que em 23% dos casos em que não se utilizou outra janela além da apical, ocorreu subestimação da gravidade da estenose.
Vale a leitura.

Avaliação da EAo por janelas não-apicais