Prova Ceará 2012 - Tumores Cardíacos

Olá amigos! Questão sobre o tumor cardíaco primário mais frequente em nossa prática clínica. Os mixomas atriais, segundo a referência citada pela questão:

São 27% dos tumores cardíacos primários;
São geralmente únicos;
Origem no átrio esquerdo em 75% dos casos;
Originam-se na fossa ovalis;

Analisando as alternativas:

a) Errada. Apenas 4% dos mixomas tem origem no ventrículo esquerdo.
b) Correta. A fossa ovalis é a origem mais frequente do mixoma.
c) Errada. Geralmente é uma massa única, irregular, com aparência em "cacho de uva".
d) Errada. O tumor benigno que mais frequentemente tem origem no tecido valvar é o fibroelastoma papilar, muitas vezes simulando uma vegetação.

Vale destacar o comentário do colega Marcos Vinícius. Muitas vezes a massa pode preencher o AE e até mesmo protruir para o VE através da válvula mitral, levando a obstrução de via de entrada, e eventualmente produzindo o clássico "plop" tumoral (o estalido característico auscultado, decorrente do prolapso do tumor pela VM).


Resposta alternativa B.

Prova Ceará 2012 - Endocardite infecciosa

Realmente um motivo frequente de solicitação de ecocardiograma, a endocardite tem algumas peculiaridades que devem ser conhecidas no momento da realização do exame. Analisando as alternativas, vamos revisar algumas dessas peculiaridades:
a) Discutível. Apesar de algumas bibliografias colocarem que vegetações em válvula mitral são mais móveis, o capítulo do Feigenbaum afirma: que "as vegetações podem ser sésseis ou pedunculadas, mas usualmente tem movimentação que é independente da válvula em si".
b) Errada. As vegetações, na sua maioria sáo irregulares e amplamente móveis.
c) Correta. As lesões costumam ser no sentido do fluxo, ou seja, face atrial das atrioventriculares e face ventricular das semilunares. Eventualmente podem ocorrer em outras topografias, mas o mais comum é essa disposição.
d) Errada. O abcesso é uma complicação grave da endocardite, que segundo alguns autores pode acometer até 5% dos casos de EI (esta estatística não consta no texto do Feigenbaum).


Essa questão gerou recurso, pedindo a anulação com tentativa de considerar a alternativa A como correta além da C. A banca manteve o gabarito como alternativa C somente.

Prova Ceará 2012 - Cardiomiopatia Restritiva

Os idealizadores da questão decidiram abrir o livro e copiar a lista item por item (bem pouco criativa a forma de cobrar o conteúdo).
Vamos avaliar as alternativas:
a) Errada. O ventrículo esquerdo costuma ter a parede com espessuras aumentadas, muitas vezes por infiltração miocárdica, com acúmulo de células, proteínas, ou depósito de substâncias dentros das células. Porém, a menos que a doença já esteja em fase muito avançada, começando com algum grau de dilatação ventricular, o ventrículo, via de regra, tem a cavidade normal.
b) Errada. A parede livre do VD pode estar espessada (pelos mesmos motivos do espessamento do VE, além de resposta adaptativa a HAP resultante), eventualmente abrindo o quadro com insuficiênca cardíaca direita e congestão periférica. Já a função diastólica é por definição alterada por conta da rigidez ventricular.
c) Errada. O aumento biatrial é uma característica frequente da cardiomiopatia restritiva. A HAP também é relativamente comum nos quadros de restrição por conta da transmissão das pressões esquerdas elevadas, com subsequente remodelamento vascular, além das alterações hemodinâmicas vasculares próprias de várias das etiologias sistêmicas da restrição miocárdica.
d) Certa. A Assertiva é auto-explicativa - são todas características típicas da restrição miocárdica.

Este tema está bem interessante no livro da Dra. Otto, pois explica de forma bem didática, na minha opinião, como fazer a avaliação da função diastólica nestes casos de mio restritiva. Vale a leitura.

Prova Ceará 2012 - Avaliação hemodinâmica

A questão em si é fácil, mas serve para revisar o capítulo de hemodinâmica do Feigenbaum, que é um excelente guia de estudos sobre a avaliação física e matemática dos fluxos e pressões cardíacas.
Analisando as alternativas:
a) Errada. a onda (ou elevação) B ocorre na telediástole de ventrículos com pressão diastólica final elevada (pelo menos 20mmHg no momento da contração atrial).
b) Errada. Qualquer diferença de alinhamento vai causar subestimação do valor de velocidade. Ângulos menores que 20° costumam ser tolerados por produzirem pequenas subestimações. Porém, diferenças maiores que 20° produzem erros intoleráveis, invalidando a aferição.
c) Errada. O VTI - time-velocity integral - é a soma de todas as velocidades obtidas ao longo no tempo em determinada região ou linha de amostragem. A velocidade máxima de fluxo permite apenas saber a taxa de fluxo instantânea, e não o volume na unidade de tempo.
d) Correta. Admitindo que o volume de ejeção por uma determinada válvula pode ser analisado como o volume de um cilindro, cuja base é a área de seção transversal e a altura é o valor da IVT (que não por coincidência é dado em unidade métrica - cm - no aparelho!).

Sugiro inclusive ao colegas que antes de revisrem as estenoses e regurgitações valvares, leiam este capítulo do Feigenbaum.

Questão 2 Prova Ceará - Função sistólica VE

Vamos aproveitar a questão para revisar o dP/dT. Primeiro, vamos as alternativas:
a) Correta. O conceito da fórmula de Teichholz (com dois "hs" - na prova está escrito errado!) é justamente considerar o ventrículo como uma elipse de circunvolução (ou revolução). Daí a crítica ao método em ventrículos não elípticos ou com alterações segmentares.
b) Errada. O métodos dos discos, ou método de Simpson avalia o ventrículo esquerdo "fatiando"a cavidade e calculando o volume de cada um dos discos nas fases sistólica e diastólica do ciclo, e calculando a fração de ejeção através da diferença porcentual entre os volumes. Este é o melhor método na análise bidimensional para ventrículos com alteração segmentar.
c)  Errada. A distância E-septo até 5mm é a dimensão encontrada em ventrículos não dilatados e com função sistólica global normal. Valores acima de 5mm indicam justamente dilatação cameral ventricular esquerda ou disfunção sistólica.
d) Errado. O dP/dT do VE serve essencialmente para avaliar a função contrátil global do VE em pacientes com regurgitação mitral significativa. A regurgitação mitral ocorre porque a pressão dentro do VE na sístole aumenta devido a contração. O conceito teórico é de que, quanto mais rápida e mais eficaz for a contração ventricular, mais rápida será a fase ascendente da regurgitação mitral.
Por definição, odP/dT (mais uma vez pegando conceitos emprestados da hemodinâmica) é calculado analisando o tempo em que a pressão do jato de regurgitação mitral varia de 4mmHg (velocidade de 1m/s) até 36mmHg (velocidade de 3m/s). Recordando:

Equação de Bernoulli simplificada:
Gradiente = 4.v²
Gradiente = 4.(1m/s)²
Gradiente = 4.1  =  4mmHg

Gradiente = 4.v²
Gradiente = 4. (3m/s)²
Gradiente = 4.9
Gradiente = 36

Ou seja, avaliamos quanto tempo leva para o gradiente da porção ascendente da regurgitação mitral leva para variar de 4 até 36mmHg (ou, simplesmente, quanto tempo leva para variar 32mHg (36-4))
Evidentemente, quanto mais rápido ocorrer a variação, melhor a contratilidade do VE.

Fonte da Imagem: Medscape.com

Os valores do dP/dT são indexados em mmHg/s. Considera-se como normal um valor ACIMA de 1200mmHg/s (algumas bibliografias falam em 1000mmHg/s), e anormal um valor ABAIXO de 800mmHg/s. os valores entre 800 e 1200 ficam na chamada "zona cinza".
Resumindo:
Normal  >  1200mmHg/s (26,6ms ou menos para variar 32mmHg)
Zona cinza: 800 a 1200mmHg/s
Anormal < 800mmHg (40ms ou mais para variar 32mmHg).

Na equação dP/dT, substituimos o valor do dP por 32 (36mmHg - 4mmHg), e o dT é o valor aferido na curva.
Vale lembrar que nas provas,muitas vezes vão nos dar o tempo em milissegundos, então é preciso converter para segundos (ou seja, multiplicar o resultado final por mil).  Por isso além do conceito, é bom estar familiarizado com a equação matemática.

Na questão da prova, o correto é justamente o contrário: quanto MAIOR o dP/dT, MELHOR a função sistólica global do VE.

Prova Ecocardiografista Ceará

Prezados, vamos iniciar a resolução de uma prova de concurso público compartilhada pelo amigo Issam, da Escola de Saúde Pública do Ceará. A prova tem como peculiaridade a informação da fonte bibliográfica consultada para a elaboração da questão.
Vou publicar as questões mais interessantes, duas a duas. vou dar 48-72h, e publico o gabarito e o comentário da questão. Participem!

Os colegas Issam e Felipe acertaram a questão.

Comentando as alternativas:
a) Errada. Quanto menor o comprimento de onda (e consequentemente maior a frequência), maior será a resolução da imagem.
b) Errada. Quanto menor a frequência da onda, maior a penetração. Por este motivo, pacientes com obesidade, DPOC ou outra condição que afaste o coração da superfície do tórax são melhor avaliados com frequências menores, onde conseguimos penetrar até a área de interesse.
c) Errada. A frequência é DIRETAMENTE proporcional a resolução da imagem.
d) Correta. Quanto maior o comprimento de onda (e consequentemente menor a frequência), maior a penetração.

As questões que versam sobre este assunto costumam fazer este tipo de jogo de palavras para avaliar se sabemos os conceitos físicos. Vale atenção ao tema.