Hipertrofia Lipomatosa do Septo Interatrial

Interessante artigo do JASE sobre a hipertrofia lipomatosa do septo interatrial e suas implicações clínicas e intervencionistas. Vale a leitura pela revisão desta condição. O link para o artigo, você encontra aqui.

Eventos cardíacos adversos e relaxamento alterado

Quais pacientes com relaxamento alterado (disfunção diastólica tipo I), estão sujeitos a eventos adversos? Esta é a pergunta deste interessante artigo do JASE. O link para o artigo você encontra aqui.

Video-Aula ASE Guidelines Função Diastólica

E aqui, para ajudar na resolução das questões, a vídeo-aula do ASE sobre o Guidelines de Função Diastólica, publicado há 9 dias atrás no ASE360. Aula obrigatória!!

Questões ASE University - Guidelines Função Diastólica 2016 - Questão 4

4. The diagnosis of diastolic dysfunction in the presence of normal LVEF may be difficult in the setting of significant overlap between Doppler indices in healthy individuals, and normal changes with aging. Which of the following considerations in evaluating diastolic function should be taken into account when assessing diastolic function?
a. Mitral E/A ratio and e’ velocity are age-independent and may be used in the young and elderly to assess diastolic dysfunction.
b. Estimates of pulmonary artery systolic pressure may be age-dependent.
c. The difference in duration between pulmonary vein Ar velocity and mitral A velocity age-dependent.
d. Changes in mitral inflow velocities with Valsalva maneuver may be useful in any age range.
e. All of the above.

Questões ASE University - Guidelines Função Diastólica 2016 - Questão 3

3. When performing measurements for assessing diastolic function, which of the following technical acquisition methods should not be used?

a. To accurately measure mitral E and A waves, a low wall filter setting (100–200 MHz) and low signal gain should be used to optimize spectral waveforms without spikes or feathering.
b. To accurately analyze pulsed-wave tissue Doppler velocities of the mitral annulus, the ultrasound system presets for wall filter (low) and lowest signal gain should be used with the sample volume placed at the annulus.
c. To record changes in mitral E and A velocities with Valsalva maneuver, the spectral Doppler recording should be obtained continuously through peak inspiration and as patient performs forced expiration for 10 sec with mouth and nose closed, as well as during release.
d. To measure left atrial volume index, the method of disks or area-length method are used, making sure to include LA appendage or pulmonary veins in the LA.
e. To analyze pulmonary vein inflow velocities, the peak modal velocity at the leading edge of the spectral waveform should be measured.

Questões ASE University - Guidelines Função Diastólica 2016 - Questão 2

2. Echocardiographic parameters (both 2D and Doppler) can estimate increases in LVEDP and PCWP. Which of the following statements is true?

a. Mitral E-velocity and the E/A ratio correlate with LVEDP.
b. Mitral A-velocity and A-wave duration correlate with mean PCWP.
c. Pulmonary vein peak Ar velocity and Ar-A duration correlate with LVEDP.
d. Tissue Doppler-derived mitral annular a’ velocity correlates with PCWP.
e. All of the above.

Questões ASE University - Guidelines Função Diastólica 2016

Mais uma contribuição do amigo Issam. Vou postar em sequência ao longo dos próximos dias, algumas questões sobre o Guidelines de Função Diastólica publicado recentemente pelo ASE. Diga sua resposta certa! em 48h o comentário da questão publicado pelo ASE!

1. Before applying the guidelines, it is essential to consider what the term LV filling pressures refers to. Which of the following statements is true?

a. The term LV filling pressure refers to mean pulmonary capillary wedge pressure (PCWP).
b. The term LV filling pressure refers to the mean left atrial pressure (LAP).
c. The term LV filling pressure refers to the LV pre-A pressure.
d. The term LV filling pressure refers to the LV end-diastolic pressure (LVEDP).
e. All of the above

Preditores e Desfechos do Mismatch Paciente-Prótese

Estudo do JACC imaging avaliando os preditores e os desfechos relacionados ao mismatch paciente-prótese em paciente submetidos a troca valvar aórtica. (O link para o artigo você encontra aqui).

Strain Regional de VE na Doença de Chagas

Artigo brasileiro, publicado no JASE, sobre alterações no strain regional do VE em paciente com doença de Chagas e função sistólica preservada. Seria o Strain regional tão valoroso quanto a alteração fibrótica da RNM? (o link para o artigo você encontra aqui).

Eventos Cardíacos Adversos em Pacientes com Relaxamento Alterado

Interessante artigo do JASE sugerindo aumento da mortalidade por IC ou por todas as causas em pacientes com HVE e/ou aumento das pressões de enchimento naqueles pacientes com disfunção diastólica grau I. O que os colegas acham? Será preciso reclassificar alguns pacientes com disfunção grau I em grau II? Comentem! (o link para o artigo você encontra aqui).

Mixoma em átrio direito: DIC Imagem

Artigo do amigo e professor Dr. Eduardo Menti, sobre a apresentação não-usual do mixoma em cavidade atrial direita. Parabéns ao colega e ao grupo do Instituto de Cardiologia pela publicação!! (o artigo você encontra aqui).

Artefatos em Ecocardiografia - JASE Maio de 2016

Artigo interessantíssimo sobre a identificação e avaliação crítica dos temidos artefatos no exame ecocardiográfico, publicado na edição de maio deste ano do JASE. Leitura obrigatória!! (o artigo, já no dropbox do grupo, você encontra aqui).

Novo Guidelines ASE para Avaliação da Função Diastólica

Olá amigos! Guidelines recém publicado pela ASE sobre avaliação da função diastólica. Vale a atenção para algumas pequenas mudanças. Proponho que o leiamos e coloquemos as mudanças em discussão aqui no blog. Abraço a todos!

O pdf do guidelines está no nosso Dropbox (o link você encontra aqui).

Avaliação da Válvula Tricúspide

Artigo recente (janeiro deste ano) publicado no Archives of Cardiovascular Diseases, citado na palestra "Definição da gravidade da Regurgitação Tricúspide", apresentada pelo Ecocardiografista mineiro Dr. Braulio Muzzi de Oliveira.
O artigo traz algumas informações interessantes sobre a avaliação multimodalidade da válvula tricúspide e a quantificação da regurgitação tricuspidea.

O link para o pdf do artigo, no dropbox do grupo, você acessa aqui.

Recomendações para Avaliação da Aorta Abdominal e seus Ramos

Prezados, no Congresso do DIC deste ano foi apresentada uma interessante recomendação para a avaliação Dopplerfluxométrica da aorta abdominal e seus ramos. Aos colegas que realizam US vascular (e aos cardiologistas clínicos também), creio ser uma leitura importante.
O link para o artigo em pdf (já feito o upload no nosso dropbox) está aqui.

Avaliação da severidade da Insuficiência Aórtica

Olá amigos! Retomando as postagens após o Congresso do DIC em BH! Tenho por hábito anotar as referências bibliográficas das palestras que mais me interessaram nos congressos, para aprofundar a base teórica dos assuntos explanados pelos palestrantes. Planejo compartilhar com os colegas alguns artigos que revisei e me pareceram interessantes.

Começo por este artigo citado na palestra do Dr. Frank Flachskampf, da Suécia. Sua palestra "Aortic regurgitation: a continuing diagnostic challenge", mostrou uma série de sugestões baseadas em evidências e em sua experiência pessoal para uniformizar a avaliação da severidade da IAo.

Um artigo me chamou bastante a atenção: o grupo da Cleveland Clinic propôs um algoritmo hierarquizando alguns achados (em especial a dilatação ventricular esquerda) para aumentar a concordância interobservador em relação a gravidade da IAo.

Porém, o que mais me chamou a atenção no trabalho foi a baixa concordância interobservador quando usados os critérios da ASE. 

17 especialistas de vários países foram chamados a graduar casos de insuficiência aórtica de 20 pacientes. Houve mais de 80% de concordância sobre a severidade da IAO em somente 13 pacientes!!!

Após a aplicação dos critérios sugeridos pelo consenso, a concordância aumentou para 18 dos 20 pacientes.

Acho que o paper vale a leitura. Já coloquei o pdf do artigo no nosso dropbox, e o link para baixá-lo está aqui.

Questão 4 - Prova DIC 2015

Avaliação das dimensões dos átrios

(Guideline de avaliação de câmaras cardíacas ASE)

ÁTRIO ESQUERDO

Recomendações: O método biplano de somatório de discos que incorpora menos formas geométricas e é teorica­mente mais acurado do que o método área-comprimento deve ser o método preferido para medir o volume do AE na prática clínica. O limite superior da normalidade para o vo­lume pelo E2D do AE é de 34 mL/m² para ambos os sexos.

ÁTRIO DIREITO

Recomendações: O parâmetro recomendado para avaliar o tamanho do AD é o seu volume calculado usando as técnicas com plano único do somatório dos discos ou área –compri­mento no corte apical 4 câmaras realizado adequadamente. A faixa normal para ecocardiografia bidimensional do volu­me do AD é 25±7 mL/m² em homens e 21 ±6 mL/m² em mulhe­res.

      Para mais informações sobre a quantificação, bem como as tabelas de referência, sugiro aos amigos a leitura da diretriz de 2015. Já postei no blog o vídeo do ASE com áudio em português da diretriz comentada (clique aqui para ver a postagem).

Questão 3 - Prova DIC 2015

Função Sistólica do VD (Guideline de câmaras ASE)

     

        FAC = Área diastólica – área sistólica/área diastólica x 100 (anormal < 35%)

         

       dP/dt = Tempo necessário que o jato da regurgitação tricúspide aumente em velocidade, 

                    de 1 para 2 m/s (12 mmHg)

§  12/ tempo (segundos) à unidade mmHg/s

§  Anormal quando inferior a 400 mmHg/s

§  Desvantagens:

o Carga dependente

o Menos acurado com ITri importante;

           Índice de performance miocárdica (índice de TEI):

§  Estimativa da função global do VD (sistólica e diastólica)

§  Baseado na relação entre o trabalho desenvolvido na ejeção e não-ejeção

§  (TRIV+TCIV)/Tempo de ejeção

§  Doppler pulsado (TCO – TE)/TE à Anormal > 0,43

OBS.: Obtido em ciclos cardíacos diferentes (utilizar com FC semelhante nos dois traçados, cuidado na ACFA!!!)

§  DTIà obtido em um único ciclo cardíaco à Anormal > 0,54

§  Problemas:

o Não confiável com pressão de AD elevadaà equalização rápida das pressões VD e AD à encurta TRIV à IPM menor...

       TCOàpodemos utilizar a duração do jato de regurgitação tricúspide...

              

            TAPSE (avaliação do anel tricúspide) à anormal < 16 mm

            

            Doppler tecidual (DT)à S’ < 10 cm/s (ângulo dependente)

            

            Aceleração miocárdica durante a contração isovolumétrica (IVA):

ü  Velocidade isovolumétrica de pico dividida dividido pelo tempo até o pico desta velocidade

ü  DT pulsado ou colorido do anel tricúspide à IVA = IVV/AT

ü  Anormal:

o DT pulsado à< 2,2 m/s²

o DT colorido à 1,8 m/s²

   Menos dependente de carga do que os índices relacionados ao período de ejeção, em várias condições fisiológicas.

   Correlação adequada com a gravidade de doenças que afetam a função do VD:

o   Apneia obstrutiva do sono

o    Estenose mitral

o   Tetralogia de Fallot corrigida com Insuficiência pulmonar residual

o   Transposição de grandes artérias após correção com a cirurgia de Jatene.

   Vantagens:

o   Relativamente independente de carga.

   Desvantagens:

o   Literatura limitada em relação a valores normais

o   Dependente de ângulo.

o   Variação com a idade e a FC

           Strain e Strain Rate regional do VD:

ü  Strain longitudinal de parede livre por STE (anormal > -20%)

              

                FE por Eco 3D àAnormal FE<45%

       

        Análise “visual”

Questão 2 - Prova DIC 2015

TEORIA SOBRE STRAIN MIOCÁRDIO

Obs.: Antes de ler este resumo, sugiro aos amigos pesquisar sobre a biografia do Dr. Francisco Torrent-Guasp (clique aqui para ver o site dedicado a este brilhante cardiologista espanhol).

Clique aqui para assistir um interessante vídeo sobre a formação helicoidal cardíaca.

   Strain descreve a deformação miocárdica à mudança fracional no comprimento de um segmento miocárdico.

   Expresso em porcentagem

   Valores positivos à alongamento

   Valores negativos à encurtamento

   Strain Rate à é a velocidade que a deformidade ocorre no tempo (expressa com 1/seg), ou seja: a taxa desta deformidade (encurtamento)...

Exemplo:

·         Vamos supor que o comprimento inicial (repouso) da fibra é 10 cm.

·         Na sístole a fibra encurta (contrai) e o comprimento final passa a ser 8 cm.

·         Na diástole a fibra alonga (relaxa) e o comprimento final passa a ser 12 cm.

·         Logo o Strain sistólico é de – 20% e o diastólico é de + 20%

   Fornece a informação local da deformação miocárdica independentemente do movimento de translação

   Desvantagem: não consegue distinguir movimentação ativa de passiva

   Strain principal à descreve a magnitude e a direção da deformação num determinado local do miocárdio

   Strain regional à descreve o strain de determinado segmento

   Strain global àdescreve a média do strain longitudinal ou circunferencial em todo miocárdio (média do strain de todos os segmentos)

   Rotação do VE:

o   Rotação ao redor do eixo longo do VE

o   Expresso em graus

o   Normalmente a base e o ápice rodam em direções opostas

o   Diferença absoluta na rotação ápice- base à Twist (expresso em graus)

OBS.: Base à sentido horário

       Ápice à sentido anti-horário

   Torsão:               

o   Gradiente base – ápice no ângulo de rotação ao longo do eixo do VE

o   Expresso em graus por centímetro

   Podem ser obtidos por:              

o   Doppler tissular

§  Desvantagem de ser ângulo dependente (desvio Doppler)

o   SpeckleTracking

§  Vantagens:

·         Menos ângulo-dependente

·         Avalia o movimento em múltiplas direções na mesma imagem

§  Desvantagem principal:

·         Diferença de valores entre os softwares...

Questão 1 - Prova DIC 2015

Avaliação de TEP agudo e diferenciação de outras causas de HP

  Correlacionar com quadro de clínico de dispneia aguda, dor torácica (pleurítica) e fator predisponente

  Achados ecocardiográficos dependem diretamente da magnitude do êmbolo

  Ecocardiograma usualmente não consegue demonstrar diretamente o evento embólico, mas pode mostrar sinais indiretos que podem ser úteis...

Embolia pulmonar com comprometimento hemodinâmico:

  Dilatação de câmaras direitas

  Retificação septal ou seu abaulamento na direção do VE

  Disfunção sistólica VDà diagnóstico diferencial com IAM inferior + VD!

  Elevação de PSAP (elevação aguda de PSAP > 40-50 mmHgà disfunção de VD)

  Regurgitação tricúspide (graus variados)

  Dilatação de veia cava inferior

  Dilatação da artéria pulmonar

  Comprometimento da função sistólica do VE (secundário a sobrecarga VD)

  Visualização direta do trombo na artéria pulmonar proximal (melhor ETE)

  Septo interatrial com abaulamento para esquerda e ocasionalmente FOP com Shunt D-E (pressão atrial direita elevada)

Embolia pulmonar pequena

  Dilatação leve de câmaras direitas

  Regurgitação tricúspide

  Alterações sutis da movimentação do septo interventricular

  Pode apresentar ecocardiograma normal

OBS.: Ecocardiograma normal não exclui a possibilidade de TEP, porém exclui a possibilidade de TEP maciço...

Sinais ecocardiográficos específicos:

  Sinal de McConnelànormocinesia e/ou hipercinesia apical da parede livre do VD, apesar de acinesia e/ou hipocinesia dos demais segmentos do VD.

  Sinal 60/60 àTAC < 60 ms e VD-AD < 60 mmHg

  Estes sinais têm especificidade muito maior para o diagnóstico de TEP que os sinais de sobrecarga de VD...

Revisão dos Temas Prova DIC 2015

Colegas, por iniciativa do Dr. Issam, nosso colaborador e grande amigo, vamos iniciar uma série de postagens com resumos sobre cada tema postado, conforme a postagem que fiz logo após a prova de 2015 do DIC (para ver a postagem, clique aqui). Vamos ver tema a tema, todas as 50 questões. Quero destacar o mérito do amigo Issam, que teve o grande trabalho de resumir cada um dos tópicos e digitá-los.

Vamos acrescentando informações nos comentários, para criar um "resumão" para a prova!

Velocidade de propagação do US nos tecidos

1. Velocidade de propagação do US nos tecidos  - 1540m/s
           
        A propagação do som depende das carcterísticas fisico-químicas do meio condutor. Portanto, para o US com finalidade médica, nos interessa a propagação nos tecidos moles, que é de aproximadamente 1540m/s (há algumas variações pequenas, de acordo com o tipo de tecido, porém para fins práticos (e em concursos médicos, o valor de 1540m/s é o utilizado.

2. Tempo de propagação do US na profundidade de 15cm  -  0,1ms
        Aqui, não apresento exatamente um conceito, mas sim um desdobramento matemático para facilitar o raciocínio e a resolução de questões sobre o tema.
        Porque 15cm? porque a maior parte dos aparelhos vem com preset de profundidade padrão de 15cm, que é geralmente o valor próximo da profundidade máxima analisada em US cardíaco.
        Saber que o US leva 0,1ms para percorrer a profundidade de 15cm pode nos poupar uma quantidade razoável de resoluções matemáticas na hora da prova.
        De onde saiu este valor? Desdobrando a equação:

        Velocidade de propagação do som nos tecidos moles (Vp) = 1540m/s
     
        Logo:  1540m/s  =  154000cm/s

        Ou: 154000cm/1000ms

        Ou ainda: 154cm/ms,  ou seja, em 1ms o US percorre 154cm (independente do transdutor, da frequência, ou do paciente; esta é a velocidade de propagação do US nos tecidos moles)

       Como descrito acima, a profundidade que nos interessa gira em torno de 15cm, logo:

       154cm/ms  =  15,4cm/0,1ms  -  Arredondando para fins práticos:  15cm a cada 0,1ms;

     

Questão 2 Prova Ecocardiografia IC-FUC 2016 Dr. Jeancarlo Schaffazick

Quanto às pacientes com estenose mitral, assinale a alternativa incorreta:

a) Ecocardiograma com "stress" físico é recomendado quando há uma discrepância entre o ecocardiograma em repouso e os sintomas clínicos. O aumento da pressão sistólica pulmonar acima de 60mmHg no "stress" é um fator chave na decisão quanto ao manejo desses pacientes.

b) Estenose mitral é fator predisponente a endocardite infecciosa, sendo que o risco é semelhante ao de pacientes com regurgitação mitral ou doença valvar aórtica.

c) A fibrilação atrial é um achado frequente na evolução da estenose mitral. O risco de embolia sistêmica nessa entidade correlaciona-se diretamente com a idade do paciente e tamanho do átrio esquerdo.

d) Terapia anticoagulante é indicada para prevenção da embolia sistêmica em todos os pacientes com fibrilação atrial persistente ou paroxística.

e) terapia anticoagulante pode ser considerada em pacientes com estenose mitral importante em ritmo sinusal quando há um aumento importante do átrio esquerdo (diâmetro maior que 55mm) e contraste espontâneo no ecocardiograma.

Comentários: As alternativas A, C, D e E também são auto-explicativas. Destaque-se o uso do ecocardiograma de estresse para a avaliação da PSAP no esforço. O tema é recorrente em concursos de ecocardiografia e vale a revisão.
A alternativa B, gabarito da questão, contém a afirmativa incorreta. As três patologias citadas são fatores predisponentes para endocardite infecciosa, porém a estenose mitral apresenta risco MUITO maior de EI em relação às outras afecções.

Alternativa incorreta: B

Questão 1 Prova Ecocardiografia IC-FUC 2016 Dr. Jeancarlo Schaffazick

Em relação ao manejo clínico e cirúrgico da estenose valvar aórtica, assinale a alternativa incorreta:

a) Ecocardiograma é recomendado para o diagnóstico inicial e avaliação da severidade da estenose, hipertrofia ventricular e função sistólica do VE. Reavaliações com ecocardiograma devem ser realizadas em pacientes com mudança dos sinais e sintomas, anualmente em pacientes com estenose aórtica importante, a cada 1-2 anos para estenose moderada e 3-5 anos para estenose leve.

b) Troca valvar aórtica é recomendada para adultos com estenose aórtica importante sintomática, mesmo que os sintomas sejam leves.

c) Troca valvar aórtica é recomendada para adultos com estenose aórtica importante e fração de ejeção menor de 50%.

d) Troca valvar aórtica é recomendada para adultos com estenose aórtica importante assintomática que irão passar por cirurgia de revascularização miocárdica ou outras formas de cirurgia cardíaca.

e) Cirurgia de valvar aórtica é o procedimento de escolha para aliviar a obstrução da via de saída em adultos com estenose valvular aórtica importante; descalcificação aórtica cirúrgica deve ser reservada para pacientes de alto risco com vistas a diminuir o tempo da cirurgia.

Comentários: As alternativas a até d são auto-explicativas, e definem nosso dia-a-dia de consultório em relação ao manejo dos pacientes com EAo. Já a alternativa e traz um procedimento cirúrgico que não faz parte do nosso arsenal terapêutico: a descalcificação aórtica. Esta modalidade de procedimento já foi avaliada no passado, com resultados pífios, e certamente não deve ser utilizada como tratamento para a estenose valvar aórtica.

Alternativa incorreta: E

Questões Prova Ecocardiografia IC-FUC 2016 Dr. Jeancarlo Schaffazick

Olá amigos! Nosso professor, Dr. Jeancarlo, nos forneceu as questões formuladas por ele para a prova de ecocardiografia do IC-FUC de 2016, e nos autorizou a discuti-las aqui no blog. Vou postá-las para discussão.