Prova DIC 2015

Olá colegas. Não foi liberado o caderno de questões da prova do DIC, sendo permitida apenas a anotação do gabarito. Consegui ao menos anotar os temas de cada uma das 50 questões da prova teórica e das 16 questões da prova de vídeos. Talvez possamos discutir os temas das questões individualmente. A prova não foi tão difícil quanto a de 2012, porém exigiu muito raciocínio, com questões muito detalhistas, e com muito jogo de palavras, dificultando o entendimento rápido das alternativas.
A parte de pediatria foi relativamente difícil, com questões bem heterogêneas, algumas fáceis, outras quase impossíveis. Porém a prova parece ter sido muito mais dificil para os ecocardiografistas pediátricos, pois me chamou a atenção o fato de que dos 106 aprovados (fiz uma contagem  preliminar pela lista divulgada), apenas DOIS eram ecografistas pediátricos.
Este ano a prova pediu diversos conceitos de strain e strain rate, bem como de ecocardiografia 3D.
A prova teórica, como os colegas já sabem, se divide em três partes: ecocardiografia de adultos, ecocardiografia geral e ecocardiografia pediátrica. Os temas por cada área foram os seguintes:

Ecocardiografia Adulto:
1. Avaliação ecocardiográfica em paciente pré-ablação ACFA;
2. Ecocardiograma de estresse com Dobutamina para avaliação de EAo;
3. Ecocardiograma de estresse: qual modalidade (exercício, dobutamina, dipiridamol) está mais indicada em cada patologia;
4. Teoria sobre Doppler tecidual
5. Contrastes cardíacos no repouso e no estresse;
6. Avaliação da função sistólica (índice de Tei, bases fisiológicas);
7. Ecocardiografia de Estresse na avaliação da DAC;
8. Transplante cardíaco;
9. Avaliação da reserva contrátil ao Ecocardio de Estresse;
10. Avaliação di implante valvar aórtico transcateter;

Ecocardiografia Pediátrica:
1. Escore Z em pediatria;
2. CIV  + Estenose subaórtica (cálculo dos gradientes e relação hemodinâmica);
3. Coarctação de aorta (avaliação do fluxo abdominal);
4. Dupla VSVD;
5. Cirurgia de Glenn (avaliação da patência e da obstrução/estenose);
6. Dupla via de entrada do VE;
7. Drenagem anômala parcial de veias pulmonares (avaliação em neonato);
8. CIV;
9. DSAV forma total (avaliação dos fluxos e análise morfológica);
10. Tronco arterial comum (avaliação da dificuldade cirúrgica de correção);

Ecocardiografia Geral:
1. TEP (avaliação do TEP agudo e diferenciação de outras causas de HAP);
2. Teoria sobre strain miocárdico;
3. Função sistólica do VD;
4. Avaliação das dimensões dos átrios;
5. Diferenciação entre relaxamento alterado e pseudonormal (efeito da manobra de Valsalva);
6. Física do Ultrassom (resolução lateral, axial e temporal);
7. Conceitos sobre equação da continuidade;
8. Pericardite Constritiva;
9. Avaliação da pressão de AD pela análise da VCI;
10. Janelas do ETE;
11. Miocardiopatia restritiva;
12. Avaliação da estenose mitral pelo PHT;
13. Avaliação ecocardiográfica de prótese valvar mitral.
14. Avaliação pelo Doppler pós-plastia mitral;
15. Avaliação da CMH (gradientes, avaliação da VSVE);
16. PCA (avaliação dos gradientes Ao-AP, cálculos hemodinâmicos);
17. Avaliação sobrecarga volumétrica de câmaras direitas (caso sobre drenagem anômala de veias pulmonares);
18. Ordem cronológica da cascata isquêmica;
19. Princípios fisiológicos da manobra de Valsalva;
20. Conceitos sobre EAo low flow-low gradient paradoxal;
21. Tampnamento cardíaco;
22. Frame rate;
23. Avaliação da gravidade da insuficiência mitral (gradientes, área do jato regurgitante, comprimento do jato regurgitante, ERO, vena contracta);
24. Avaliação de HAP pelo refluxo pulmonar (única questão com imagem na prova);
25. Insuficiência protética;
26. Conceitos sobre função diastólica;
27. Avaliação da estenose mitral por PISA;
28. HVE vs. remodelamento concêntrico (fórmula para cálculo da massa, relação entre massa e índice de espessura);
29. Conceito e aplicação do dP/dT positivo e negativo;
30. Cálculo do débito cardíaco, razão de velocidades e área valvar aórtica;

Prova de Vídeos:
1. Trombo em apêndice atrial esquerdo, aumento atrial esquerdo, contraste espontâneo intra-atrial, fibrilação atrial;
2. CIV ampla preimembranosa, sobrecarga decâmaras esquerdas, HAP, estenose pulmonar leve;
3. Dissecção de Aorta ascendente (janela paraesternal eixo longo);
4. Acinesia apical (descrição das anormalidades segmentares nas janelas 4 e 2 câmaras);
5. Ecocardiograma fetal (CIV muscular);
6. Prolapso valvar mitral, com insuficiência mitral severa, excêntrica, por ruptura de cordoalha;
7. Infarto anterolateral com insuficiência mitral por disfunção de músculo papilar;
8. Ecocardiograma normal de um adolescente de 13 anos.
9. Miocardiopatia hipertrófica + mixoma atrial esquerdo;
10. Válvula aórtica bicúspide, endocardite infecciosa;
11. Abcesso periaórtico, visto ao ETE (mesmo paciente da questão anterior);
12. Anomalia de Ebstein;
13. CIA ostium secundum vista no ETE 120° esôfago médio (2D e Doppler);
14. Membrana subaórtica;
15. Prótese mitral biológica com deiscência de sutura e regurgitação de grau severo.

Cabe destacar que apenas uma questão da prova teórica veio acompanhada de imagens, e que foi pedido um diagnóstico a partir de um ecocardiograma fetal na prova de vídeos.

Questão sobre complicações do IAM (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:
a) Correto. A hipótese de CIV parece a mais provável, dada a localização da área de infarto, o tempo de progressão e o tempo pós-evento isquêmico agudo. A rotura do septo se dá na fronteira entre a porção lesada do septo e a porção sadia. O diagnóstico diferencial é principalmente entre rotura parcial ou total de músculo papilar.

b) Incorreto. O aneurisma apical, por definição, ocorre mais tardiamente na evolução do IAM. Uma dilatação aneurismática da ponta, nesta fase do infarto é mais provavelmente uma expansão da área do infarto com afilamento e discinesia da parede, cursaria com piora progressiva da função ventricular e não com uma mudança súbita no quadro clínico, como o enunciado parece sugerir.

c) Incorreto. A ruptura total de músculo papilar, apesar de fazer parte do diagnóstico diferencial de um paciente como o acima descrito, geralmente ocorre no músculo papilar posterolateral (que possui irrigação única - artéria descendente posterior, ramo da ACD), em detrimento do músculo papilar anterior, que geralmente possui irrigação dupla. A rotura de músculo papilar costuma se acompanhar de sopro sistólico, o que não está descrito no enunciado.

d) Incorreto. IAM do VD, embora possa cursar com as alterações descritas no quadro clínico, seria menos provável no caso descrito em função da alteração de VD geralmente se acompanhar de infarto de coronária direita (parede inferior). O enunciado descreve disfunção segmentar de parede anterior, território compatível com lesão de ADA.

e) Incorreto. Uma fração de ejeção levemente reduzida provavelmente não seria encontrada em um paciente com choque (mesmo assumindo a possibilidade de causas não cardiológicas para o quadro clínico, como por exemplo TEP maciço).

Alternativa correta letra A.

Questão sobre Cardiopatia Isquêmica (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O infarto de ventrículo esquerdo com perda importante da função sistólica, e não o do VD podem levar a HAP.
b) Incorreta. Os pseudoaneurismas possuem colo ESTREITO, pois são decorrentes de uma ruptura de parede livre tamponada pelo pericárdio.
c) Incorreta. A avaliação  prognóstica da função diastólica depende da definição do padrão de disfunção. O padrão pseudonormal e o restritivo inflingem maior risco de eventos adversos. A relação E/e´ e o TD não possuem correlação prognóstica direta com o IAM.
d) Correta. A alternativa define o mecanismo do thetering do folheto posterior relacionado à isquemia da parede inferior. A direção do jato, em insuficiência mitral isquêmica pela retração do músculo papilar, sempre se direciona para o MESMO LADO do folheto. Diferenciação deve ser feita do flail de folheto mitral, onde o jato vai para o lado oposto ao do folheto lesado.
e) Incorreto. O diagnóstico de CIV pós-infarto pode ser feito na maioria das vezes com o eco transtorácico, podendo inclusive ser utilizada a solução salina agitada para identificação do local da CIV (mesmo o shunt sendo preferencialmente E-D).

Alternativa correta letra D.

Questão sobre hipertensão pulmonar II (Prova DIC 2012)

Questão sobre HAP, abordando avaliação sindrômica e etiológica.
A retificação sistólica do SIV (D-shape sistólico) indica hipertensão pulmonar. A disfunção sistólica pode indicar patologia crônica, porém não é patognomônica de cronicidade, já que afecções agudas como o TEP, podem cursar com redução da fração de ejeção do VD já no início do quadro em função do aumento súbito da PAP, sobrepujando a capacidade ventricular direita de aumentar a força de contração.
O tempo de aceleração do fluxo pulmonar (TAc) permite o cálculo da PMAP, através da seguinte equação:

PMAP = 90 - (0,62 x TAc)
PMAP = 90 - (0,62 x 70ms)
PMAP = 90 - (43,4)
PMAP = 46,6mmHg. (Destacando que o valor normal da PMAP é de 12 a 16mmHg, o da PSAP é de 18 a 30mmHg e o da PDAP é 4 a 12mmHg)

O enunciado também traz a informação de que o tronco da artéria pulmonar e seus ramos principais não se encontram dilatados, o que fala contra situações crônicas (provavelmente seja uma patologia aguda, em que não houve tempo para dilatar os vasos).

Analisando as alternativas, excluem-se as letras B, D e E, pois falam em sobrecarga volumétrica (o D-shape sistólico descarta esta possibilidade). Através do cálculo da PMAP através da equação de regressão, exclui-se também a letra A, restando apenas a alternativa C como resposta correta (sobrecarga pressórica do VD, PMAP de 45mmHg e hipótese de TEP, provavelmente agudo, compatível com a ausência de dilatação dos vasos arteriais pulmonares).

Alternativa correta: letra C

A hipertensão arterial pulmonar por esquistossomose não é abordada nos principais livros-texto de ecocardiografia da lista bibliográfica do concurso. O consenso de HAP da SBC de 2005 faz um resumo sobre a patologia.

Clique aqui para acessar o consenso no Dropbox do grupo.

Questão sobre hipertensão pulmonar (Prova DIC 2012)

Questão sobre avaliação do eco unidimensional da válvula pulmonar na HAP.
Os achados característicos que corroboram o diagnóstico de HAP são a ausência de onda A pré-sistólica (apesar do doente, aparentemente, estar em ritmo sinusal, pelo traçado do ECG) e o entalhe mesossistólico, indicando o fechamento parcial e em seguida a abertura da válvula, sinal específico para HAP.

Alternativa correta: Letra A.

Questão sobre janelas do ETE (Prova DIC 2012)

Questão que serve para ajudar a memorizar as estruturas em cada corte ecocardiográfico do ETE.
Analisando as alternativas:
a) Transgástrico 0° com retroflexão: A retroflexão na posição transgátrica afasta o transdutor do fundo gástrico e da região próxima ao piloro, portanto distanciando o feixe de US do coração, dificultando a  avaliação cardíaca.
b) Esôfago Superior, 130°, retroflexão: Uma imagem nesta posição veria a aorta de forma longitudinal e a artéria pulmonar direita em corte transversal; mais uma vez a retoflexão poderia eventualmente piorar a insonação das estruturas.
c) Esôfago médio, 0°, retroflexão: Insonação do plano de quatro câmaras. A flexão anterior nesta posição proporciona visualização da VSVE (semelhante ao 5 câmaras do ETT).
d) Transgátrico, 90°, ânteroflexão: Aqui vê-se o plano 2 câmaras do VE. Com uma rotação em sentido horário, vê-se uma imagem semelhante à janela de via de entrada ventricular direita do ETT.
e) Esôfago superior, 0°, ânteroflexão: Aqui vê-se o tronco da pulmonar e artéria pulmonar direita em corte longitudinal e a artéria aorta e a cava superior em corte transverso.

Resposta: alternativa E.

Questão Sobre ETE (Artefatos na Avaliação da Ao torácica) (Prova DIC 2012)

Esta questão se aplica para revisão de três temas importantes: o exame transesofágico, a física do ultrassom, no que concerne a artefatos de produção de imagem, e a avaliação da aorta torácica.

Avaliando as assertivas:
I. Incorreto. O uso do mapeamento com Doppler colorido justamente diferencia linhas de dissecção, trombos e etc. de artefatos, por NÃO respeitar a linha do artefato (isto é particularmente importante na avaliação da aorta ascendente no plano longitudinal - 120°, onde calcificações na base da VAo podem ocasionar lobos laterais que simulam linhas de dissecção, mas que são diferenciadas de linhas reais de dissecção pelo Doppler colorido).

II. Correto. O modo M, pela sua maior resolução temporal, permite esta diferenciação. Linhas reais de disseção possuem movimento relativamente independente da parede aórtica; já os artefatos costumam acompanhar o movimento da estrutura que que o está gerando.

III. Correto. A descrição é exatamente o que ocorre no artefato por reverberação, onde o artefato surge posterior à superfície refletora, geralmente em distâncias que representam múltiplos da distância original.

IV. Correto. Na obstrução crônica da VCS, o engurgitamento venoso das colaterais, entre elas o sistema ázigos, pode simular uma linha de dissecção. Situação similar ocorre com a veia braquiocefálica esquerda em seu curso adjacente à aorta. O diagnóstico diferencial consiste em diferenciar o fluxo arterial pulsátil aórtico e o fluxo contínuo venoso da veia braquiocefálica.

Resposta da questão: alternativa A.

Questão sobre Miocardiopatias III (Prova DIC 2012)

Mais uma questão sobre miocardiopatias. Analisando as assertivas:

I. Correto. Na miocardiopatia hipertrófica, segundo Feigenbaum, no capítulo sobre avaliação da função diastólica, nem a relação E/A nem o tempo de desaceleração parecem ter um grau confiável de correlação com aas pressões. Os parâmetros que melhor se correlacionam com as pressões de enchimento são a relação E/e´, a diferença de tempo  Ar-A, a pressão em artéria pulmonar e o volume atrial esquerdo.

II. Correto. Quanto maior o período de contato da válvula com o septo IV, maior será o gradiente na VSVE. Já na miocardiopatia dilatada, o tempo de desaceleração parece ter mais correlação com a elevação da Pd2, embora seja mais confiável a relação E/e´.

III. Correto. A presença do ponto B, entalhe logo após a onda A no eco unidimensional da válvula mitral, indica elevação diastólica da pressão intra-atrial e por conseguinte, a pressão diastólica final do VE. A presença do ponto B permite afirmar que a pressão diastólica final do VE encontra-se acima de 20mmHg.

IV. Incorreto. As duas principais características são o pico do gradiente de regurgitação mitral em relação ao gradiente da obstrução dinâmica da VSVE, onde velocidades acima de 6m/s devem levantar a suspeita de confusão com o jato mitral, e a natureza prolongada do sinal mitral, que pode se estender até dentro do TRIV. Cabe lembrar que o pico de velocidade da regurgitação mitral decorrente de alterações estruturais da válvula costuma ser mais precoce se comparado com o jato que ocorre pela má coaptaçao dinâmica do folheto anterior desencadeada pelo SAM. Se a regurgitação for muito importante, a densidade de ambas pode ser semelhante. Outra maneira de diferenciar entre os gradientes é buscar uma angulação que permita desalinhar os dois fluxos (o que pode eventualmente ser tecnicamente difícil).

Alternativa correta: Letra C

Questão sobre miocardiopatias II (Prova DIC 2012)

Paciente com extrassistolia em VSVD deve ser sempre avaliado ecocardiograficamente para excluir a possbilidade de Displasia Arritmogênica de Ventrículo Direito (DAVD).
A DAVD costuma cursar com dilatação em graus variáveis da câmara ventricular direita, aspecto afinado e fibrótico da parede livre apical do VD, com imagens semelhantes a pequenos aneurismas (aspecto de pequenos "cachos de uvas" ao eco bidimensional). Algumas vezes pode ocorrer dilatação aneurismática da região, e em geral há disfunção sistólica ventricular direita. Outro achado é a eventual fibrose e ecogenicidade aumentada da banda moderadora do VD, a qual também pode ser responsável pela gênese das arritmias.
A alteração do VD o torna pouco complacente, elevando as pressões intracavitárias. Isto, aliado a uma pressão arterial pulmonar geralmente NORMAL, causa a abertura precoce da válvula pulmonar, por vezes telediastólica, achado por vezes presente na DAVD.

Resposta correta: alternativa A

Questão sobre Miocardiopatias (Prova DIC 2012)

A imagem mostra o achado característico do Eco unidimensional sobre as cúspides aórticas, em uma janela paraesternal longitudinal, de uma cardiomiopatia hipertrófica com obstrução dinâmica na VSVE. A válvula abre normalmente, porém a redução do volume de ejeção na segunda metade da sístole ventricular desencadeado pela obstrução dinâmica causa o fechamento parcial da válvula aórtica, representado pelo "fluttering" ou denteamento do movimento de um ou mais folhetos da válvula.

Resposta correta: Alternativa C.

Ecocardiografia na Doença de Chagas

Olá colegas! Enviei para o dropbox do grupo um interessante artigo sobre ecocardiografia na Doença de Chagas, publicado em 2007 no Circulation pelo Dr. Harry Acquatella, médico ecocardiografista Venezuelano, que tem publicado artigos sobre a cardiopatia chagásica em revistas internacionais desde 1979, e escreve um capítulo sobre a doença no livro do Dr. Mathias. Esta é uma patologia menos frequente em nossa região, se comparada com as regiões mais ao norte do país. Creio que vale a pena revisarmos um pouco sobre este tema.
Convido os colegas a lerem o texto e depois discutirmos.
Abraço.

Clique aqui para acessar o artigo. 

Questão sobre Doenças do Pericárdio II (Prova DIC 2012)

Outra questão sobre doenças do pericárdio. Analisando as alternativas:

a) Incorreto. A bibliografia do concurso destaca que as causas mais comuns são a idiopática, a relacionada com irradiação e neoplasias, e doenças do tecido conectivo, citando a causa tuberculosa como infrequente. Cabe destacar que o livro do Dr. Mathias, bibliografia brasileira, cita mas não se posiciona quanto à frequência de prevalência das diferentes causas.

b) Correto. Esta entidade é conhecida como pericardite de baixo fluxo.

c) Incorreto. A variação respiratória dos fluxos intracardíacos pode ocorrer em qualquer situação em que a excursão diafragmática respiratória esteja aumentada, como DPOC descompensado, asma, etc, nao sendo específica para o tamponamento;

d) Incorreto. É justamente o contrário. Pacientes com hipertensão pulmonar podem não apresentar o colabamento atrial ou ventricular direito porque a pressão intrapericárdica, apesar de aumentada, não ultrapassa as intracavitárias direitas.

e) Incorreto. O espessamento pericárdico é bastante difícil de avaliar pelo ecocardiograma, e quando identificado, ná é patognomônico de pericardite constritiva.

Cabe atentar para a falta de solidez na definição da ordem de frequência de prevalência da pericardite constritiva entre as diferentes bibliografias citadas pela banca, tornando a alternativa A ao menos duvidosa. Como a alternativa B está correta sem nenhuma dúvida, parece mais correto assinalar B.

Resposta correta conforme a banca: alternativa B.

Questão sobre insuficiência mitral (Prova DIC 2012)

Questão anulada pela banca examinadora, em função das alternativas D e E serem iguais. Apesar da anulação, é possível resolver a pergunta. A questão trata de uma avaliação hemodinâmica para determinação da gravidade de uma insuficiência mitral, utilizando a equação da continuidade para definir o diagnóstico.

A forma de realizar o raciocínio é a seguinte: o fluxo que passa em todas as válvulas, na ausência de regurgitação importante, é o mesmo. Em uma válvula mitral regurgitante, o fluxo regurgitado na sístole se soma ao fluxo que passa para o ventrículo na próxima diástole. Já o fluxo que passa pela VSVE na sístole é igual ao volume diastólico que passou pela válvula mitral, MENOS o fluxo que regurgitou. Logo:

Volume regurgitante mitral = Volume diastólico transmitral - Volume sistólico da VSVE

O volume que passa através de uma determinada válvula pode ser avaliado na forma de taxa de fluxo (volume instantâneo) ou na forma de fluxo por unidade de tempo (volume de ejeção).

O volume instantâneo é dado pela multiplicação da velocidade máxima transvalvar pela área da válvula (o que seria igual ao volume de ejeção se o fluxo no sistema sanguíneo fosse contínuo e não pulsátil). 

O volume de ejeção, ou fluxo por unidade de tempo, leva em conta a pulsatilidade do sistema circulatório e portanto necessita da integral de velocidades detectada através do envelopamento do fluxo obtido no Doppler espectral (o VTI - deslocamento "linear" do fluxo). O volume de ejeção é então calculado pela multiplicação da área da válvula pelo VTI. Desta forma:

Volume regurgitante mitral = área anel mitral x VTI mitral  -  área da VSVE x VTI VSVE

A área é dada por Pi x r²,    ou   0,785 x D²   (0,785 deriva de Pi/4)

VRM = 0,785 x (4)² x 20  -  0,785 x (2)² x 30  

VRM  = 251,2  -  94,2ml

VRM = 157ml

Tambem é possível calcular a àrea do orifício regurgitante:

AOR = VRM/VTI

AOR = 157/160

AOR = 0,98cm²

Volumes regurgitantes acima de 60ml/batimento e AOR acima de 0,4cm² definem insuficiência mitral de grau severo.

Resposta correta alternativa A - Gabarito da banca: ANULADA

Questão sobre estenose mitral II (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:

a) Incorreto. O PHT é dependente do "decaimento" de pressão entre o AE e o VE, e é afetado por qualquer fator que altere a complacência ventricular ou a pressão atrial esquerda. A área valvar pela planimetria depende mais das condições técnicas de alinhamento adequado do orifício "real" da válvula do que de fatores hemodinâmicos.
b) Incorreto. Logo após a valvuloplasia mitral percutânea, a melhor avaliação do procedimento é feita pela quatificação dos gradientes através da integral do fluxo transvalvar no Doppler espectral. A mudança súbita no padrão hemodinâmico, pelas questões já abordadas no comentário da alternativa A, tornam o PHT impreciso neste momento em particular.
c)  Incorreto. O cálculo da área pela equação da continuidade é realizado pela seguinte equação:
      VTI mitral x Área valvar mitral = VTI VSVE x Área VSVE, partindo do pressuposto que o sangue que passa pela mitral é o mesmo que si pela VSVE. A área portanto, isolada na equação é:

      AVM = VTI VSVE x Área VSVE / VTI mitral;

     Nas situações de regurgitação mitral, o retorno de sangue ao AE na sístole faz com que mais sangue passe pela válvula estenótica na diástole, causando um aumento desproporcional  na velocidade inicial e portanto elevando o VTI mitral (o que aumenta o denominador na equação, subestimando a área valvar mitral).
d) Incorreto. A planimetria tridimensional ja é hoje considerada por alguns autores como o padrão-ouro na avaiação da área valvar mitral.
e) Correta. A avaliação da área mitral pelo PISA se baseia no princípio de que o volume de fluxo instantâneo que passa pelo orifício da válvula estenosada é igual à multiplicação da área da hemiesfera  formada na região pé-orificial (em função da aceleração convectiva) pela velocidade de aliasing. A equação fica como se segue:

    AVM x velocidade de pico fluxo transvalvar = Área da hemiesfera x velocidade de aliasing

    A área de uma hemiesfera é determinada pela equação 2 x  Pi x (raio da hemiesfera) ²
    ou seja:

   AVM = 6,28r² x velocidade de aliasing/velocidade de pico transvalvar

   Logo, quanto maior o raio da hemiesfera (mantendo constante a velocidade de aliasing), maior será a AVM (e por conseguinte, menor a gravidade).

Alternativa correta: letra E

Para as questões 10 e 11, eu sugeriria aos colegas a leitura do Capítulo 9 sobre estenose mitral do livro da American Society of Echocardiography "Ecocardiografia Dinâmica", de autoria do Dr. Roberto Lang, que elucida principalmente os aspectos matemáticos da avaliação da AVM.

Questão sobre estenose mitral (Prova DIC 2012)

Questão sobre estenose mitral. A paciente é jovem (o que fala contra causa degenerativa calcífica), assintomática e em ritmo sinusal (o que não exclui, mas fala contra lesão valvar severa).
O tempo dado pelo enunciado não é o PHT, e sim o tempo total que a onda E leva desde o ponto da máxima velocidade (e portanto máximo gradiente) até a linha de base.
Para determinar o PHT, é necessário utilizar um princípio matemático do cálculo integral que demonstra que o tempo de redução do gradiente máximo até a metade do seu valor (por definição, o PHT), corresponde a 29% do tempo total de desaceleração (arredondando, 30%, para facilitar a memorização). Ou seja, basta multiplicar o DT por 0,3. Logo:

DT = 900ms
PHT = DT.0,3
PHT = 900ms . 0,3
PHT = 270ms

Sabendo o PHT, é possível calcular a àrea valvar mitral. O PHT é uma avaliação derivada do cateterismo cardíaco, onde, por aferições realizadas invasivamente, determinou-se que há uma relação linear e inversa entre o tempo necessário para reduzir o gradiente de pressão à metade e a área do orifício valvar. Por este método, determinou-se que, para uma válvula com 1cm² de área, o tempo necessário para reduzir o gradiente à metade é de 220ms. Logo, a equação que utilizamos nada mais é que uma regra de três inversa (ou seja, quando uma das grandezas da equação aumenta, a outra diminui). Logo:

1cm²   -   220ms
xcm²   -   270ms

Invertendo a primeira fração (já que é uma regra de três inversa):

x/1 = 220/270,  logo:  área valvar mitral = 220/270        AVM = 0,81cm²

Entendendo essa relação me parece mais simples entender de onde sai a equação AVM = 220/PHT;

Também me pareceu importante a percepção de que PHT's maiores que 220ms obviamente vão sempre resultar em estenoses severas (<1cm²) e vice-versa.

Resposta: AVM = 0,81cm²  -  Alternativa correta letra A.

Questão sobre anatomia ecocardiográfica (Prova DIC 2012)

Questão sobre anatomia cardíaca. Analisando as assertivas, temos:
I. Correto. A continuidade mitro-aórtica é melhor visualizada na incidência paraesternal longitudinal e é característica do VE normal. A presença de tecido muscular (musculatura conal) nesta região é indicativo de Dupla via de saída do VD. O prolongamento desta continuidade também pode corresponder a DSAV (o chamado swan neck), onde a válvula mitral se insere mais para baixo, na crista do septo, buscando corrigir a CIV associada.

II. Correto. As bandas moderadoras são característica do VD.

III. Errado. A válvula mitral se encontra mais alta que a válvula tricúspide (ou seja, mais próxima do teto atrial), porém não tem cordas inserindo-se no septo. Isto é característica da válvula tricuspídea.

IV. Correto. A válvula tricúspide apresenta três musculos papilares, além de ter inserção de cordas no septo interventricular. A válvula mitral tem dois músculos papilares, que enviam cordas cada um deles para ambos os folhetos.

V. Errado. O seio coronariano pode ser visualizado ao ecocardiograma, em especial nas projeções paraesternal longitudinal e apical 4 câmaras posteriorizado, no eco transtorácico, porém drena para o átrio DIREITO. A situação em que parte do fluxo do seio coronariano drena para o átrio esquerdo é um tipo de CIA onde o teto do seio (e por conseguinte o assoalho do AE) encontra-se ausente (unroofed venous sinus).

Corretas I, II e IV - Alternativa correta C.

Questão sobre Situs (Prova DIC 2012)

Questão sobre situs cardíaco. O enunciado relata que o ápex está à direita, logo o paciente possui dextrocardia. Nesta situação, existem duas possibilidades: situs inversus total, com toda a anatomia invertida, ou dextrocardia isolada (o enunciado não fala nada sobre discordância atrioventricular ou ventriculoarterial, logo creio que deve se atribuir que estão normais.
A avaliação do situs é feita pela avaliação da posição relativa da cava e da aorta, como se segue:
1. Cava a direita e levemente anterior em relação à aorta, que está à esquerda: situs solitus
2. Cava e aorta à direita, em geral com cava mais anterior que a aorta: situs ambiguus, tipo isomerismo atrial direito (paciente tem dois átrios "direitos")
3. Aorta à esquerda e veia hemiázigos à esquerda (podendo eventualmente estar à direita), ambos os vasos passando pelo diafragma, sem conexão com o coração no nível toracoabdominal: situs ambiguus, tipo isomerismo atrial esquerdo (paciente tem dois átrios "esquerdos").

Resposta correta: situs solitus com dextrocardia isolada - alternativa D

Temas suscitando dúvidas

Olá, colegas. Como todos sabem, o colega Diego e eu estamos nos preparativos finais para a prova de certificação em Ecocardiografia, que ocorrerá na semana que vem, antes do Congresso do DIC, no Rio de Janeiro. Tenho revisado mais aprofundadamente diversos temas da ecocardiografia, e alguns, menos comuns, tem suscitado algumas dúvidas, que em função do pouco tempo para estudo e a baixíssima frequência de aparecimento em questões de prova, tem sido sistematicamente deixados de lado por mim (pelo menos até a prova).
Por isto, gostaria de dividir com os amigos alguns temas que levantaram dúvidas teórico-práticas, e convidá-los a revisar os assuntos, buscando resumos e artigos de revisão.
Listarei os temas em relação abaixo, e conforme as dúvidas forem surgindo, vou acrescentando à lista (e convido o Diego a acrescentar temas também, para enriquecimento do conhecimento de todos).

1. Modo M da Estenose Pulmonar com falência ventricular direita;
2. Variação da posição da hemiázigos no isomerismo atrial esquerdo;
3. Divertículo de VE;
4. Síndrome de Morquio (achados ecocariográficos);
5. Janela Aortopulmonar e diferenciação com Truncus Arteriosus - achados ecocardiográficos menos frequentes;

Se encontrarem resumos ou artigos de revisão (mesmo que só o Abstract), enviem para o Dropbox do grupo, para que todos possamos ler.

Questão sobre 2ª Harmônica (Prova DIC 2012)

Questão sobre fonte emboligênica cardíaca (Prova DIC 2012)

Questão sobre TGA (Prova DIC 2012)

Questão extremamente controversa, na minha opinião, e certamente um tema árido para o ecocardiografista de adultos. A TGA é um tópico necessário no arsenal de conhecimento do ultrassonografista de adultos em função do switch arterial desenvolvido pelo Dr. Jatene, que faz com que estes pacientes possam chegar à idade adulta, e possam eventualmente ser avaliados por nós.

A questão trata da transposição completa, ou D-transposição (onde o D se refere ao posicionamento da artéria aorta em relação a pulmonar).

Analisando as alternativas, temos o seguinte:

I. A anomalia de coronárias mais frequente sem dúvida é a origem anômala da coronária circunflexa junto com a coronária direita no mesmo óstio. A segunda mais frequente em ordem de aparição é a origem da ACD do óstio da ACE.  Proposição correta.

II. A continuidade mitro-pulmonar é a avaliação da ligação por tecido fibroso entre o folheto anterior da válvula mitral e a artéria aorta. Esta avaliação é fundamental nas patologias chamadas "co-truncais" (T4F, dupla via de saída do VD, atresia pulmonar com CIV, e Troncus arteriosus). Esta continuidade é "rompida", por assim dizer, nas patologias em que a musculatura conal (do bulbus cordis) não é reabsorvida, e a porção muscular do cone arterial fica interposta entre o folheto anterior da mitral e a válvula aórtica. Na TGA, a válvula mitral se relaciona com a artéria pulmonar, que está transposta, mas não há tecido muscular truncal neste segmento. A melhor janela para avaliação desta continuidade é, por óbvio, a paraesternal eixo longo. Proposição correta.

Analisando a última proposição antes da III:

IV. Na maioria das vezes, a aorta está a DIREITA (daí como coloquei acima o nome D-transposição). Apesar deste posicionamento não ser obrigatório para o diagnóstico, já que em algumas oportunidades a aorta pode emergir exatamente à frente da artéria pulmonar ou até mesmo ligeiramente à direita, certamente na imensa maioria dos casos ela está à direita. Proposição correta.

III. Aqui na minha opinião, está a controvérsia. Evidentemente, a relação em paralelo dos vasos fica evidente na janela paraesternal eixo LONGO, e não no eixo curto, pois na janela transversal, apenas a seção transversal dos vasos é vista, e não permite afirmar com certeza o paralelismo dos mesmos. Porém, em diversas bibliografias, o posicionamento dos vasos, em imagens do eixo curto, é descrita como "em paralelo" nas descrições das imagens, apesar dos textos não entrarem em detalhes sobre isto. Parece-me mais lógico considerar esta alternativa como incorreta (até porque nenhuma alternativa apresenta apenas a proposição IV como errada), já que a visualização dos vasos de forma paralela por definição necessita avaliação do eixo longitudinal dos mesmos, o que só é possível na janela longitudinal, mas cabe ter atenção quanto a nomenclatura utilizada na bibliografia recomendada pela banca.

Resposta correta: Alternativa B (proposições III e IV incorretas).


 

Questão sobre doenças do pericárdio (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:
a) Correto. Na pericardite constritiva a velocidade de propagação do fluxo diastólico em direção ao ápice ventricular esquerdo geralmente está normal ou mesmo aumentado (com uma inclinação muito importante da curva, apresentando vlores muito acima de 50cm/s). Esta inclusive é uma forma de diferencia a constrição da fisiologia restritiva, pois na restrição o Vp encontra-se bastante reduzido.

b) Correto. Na agenesia de pericárdio, muitas vezes o ictus pode ser detectado quase na axila, desviando as cavidades para esquerda. O diagnóstico muitas vezes é feito quando no ETT se encontra dilatação de cavidades direitas e movimentação anômala septal interventricular, e o paciente é enviado a ETE para buscar CIA, demonstrando no exame pelo esôfago que não há comunicações anômalas entre os átrios. Geralmente também há hipermotilidade das cavidades ventriculares em especial as esquerdas. O movimento paradoxal do septo muitas vezes é consequência de um "prolapso" do VD em direção ao VE, que não está contido pelo pericárdio.

c) Correto. No tamponamento cardíaco (e também usualmente na pericardite constritiva), o TRIV se prolonga em até 20% na inspiração.

d) Incorreto. Na pericardite constritiva, o fluxo das veias hepáticas em direção ao átrio direito é confinado à fase inspiratória do ciclo, sendo revertido na expiração.

e) Correto. Na análise do fluxo mitral em paciente com tamponamento, a expiração aumenta o fluxo e a inspiração diminui, podendo até mesmo inverter a relação E/A.

Alternativa incorreta letra D.

Questão sobre contrastes (Prova DIC 2012)

Colegas, vou postar as questões da prova do DIC de 2012, para discussão do grupo. Minha proposta é analisarmos todas as questões, alternativa por alternativa. Esta prova foi considerada a mais difícil dos úlitmos anos, com um índice de aprovação bastante baixo, e recebeu uma série de críticas em função do suposto distanciamento das questões em relação a prática clínica.

Questão sobre função diastólica

Os valores de fluxo mitral de um bebê de 1 ano são os seguintes: TRIV VE: 50ms;   E/A: 2,5;  tempo de desaceleração da onda E: 120ms. Isto denota função diastólica:

a) Normal
b) Sugestivo de relaxamento do VE anormal
c) Sugestivo de pressão de AE elevada
d) Pseudonormal
e) Não é possível avaliar a função diastólica nesta faixa etária


A avaliação da função diastólica é possível em crianças e obedece a princípios semelhantes aos utilizados em adultos. Porém, em crianças jovens, o padrão normal termina por mimetizar o padrão restritivo (pressão AE alta), em função de uma performance ótima do relaxamento ventricular esquerdo, onde o VE "aspira" o sangue de dentro do AE no início da diástole, com a contração atrial esquerda contribuindo muito pouco para o enchimento diastólico ventricular.
A chamada B3 fisiológica, auscultável em algumas criança, é reflexo da desaceleração rápida da onda E.

No relaxamento anormal do VE pressupõe inversão da relação E/A e prolongamento do tempo de desaceleração e do TRIV. A questão relata que o paciente apresenta exatamente o contrário. Já no padrão pseudonormal, a relação E/A não costuma ser maior que 1,5.

Resposta correta alternativa A.

Cliquem aqui para acessar a partir do dropbox do grupo um artigo sobre análise da função diastólica em crianças, escrito pela Dra. Estela Horowitz, cardiologista e ecocardiografista pediátrica do IC-FUC

Dropbox do Grupo

Amigos, acabo de enviar o convite de compartilhamento da pasta do dropbox "Artigos e Guidelines do Grupo de Estudos Ecocardio" para os colegas que já forneceram o email (enviei para os emails de login dos comentários, portanto se o dropbox de vocês está vinculado a outro endereço de email, por favor avisem para que eu conceda permissão de compartilhamento para outro endereço eletrônico). Deixei compartilhado na pasta o resumo referente à alternativa E da questão sobre dilatação do seio coronariano, que trata da continuidade da veia ázigos com a veia cava inferior.
Se os amigos tiverem algum outro material sobre o assunto, por favor adicionem na pasta do dropbox e avisem no blog para discutirmos sobre o tema.

Questão sobre física do Ultrassom

Se um eco retorna 39microseg depois de um pulso ter sido emitido, a que profundidade o objeto refletor deve estar na linha de varredura?
a) 3cm
b) 6cm
c) 1cm
d) 19,5cm
e) Nenhuma das acima


A questão necessita de um valor já pré-estabelecido para sua resolução: a velocidade de condução da onda sonora nos tecidos moles. Esta velocidade não depende da frequência do transdutor.
Velocidade nos tecidos moles: 1540m/s
Velocidade no sangue: 1570m/s
Velocidade no ar: 330m/s

Sabendo-se o valor da condução da onda sonora (1540m/s), o restante é apenas cálculo matemático.

1540m/s equivale a 0,154cm/microseg; Através de uma regra de três:

1 microseg   -  0,154cm
x microseg   -  1cm

x . 0,154cm = 1microseg . 1cm

x = 1/0,154

x = 6,49microseg,  ou seja,  a onda sonora leva 6,49microseg para viajar uma distância de 1cm.

Se viaja uma distância de 1cm em 6,49microseg, quanto viajará em 39microseg?

1cm  -  6,49microseg
xcm  -  39microseg

x . 6,49microseg  =  1cm  .  39microseg

x = 39/6,49

x = 6cm

Porém, esta é a chamada "distância de cruzeiro" ou "distância de viagem", ou seja, é a distância de ida + a distância de volta. Logo, a profundidade do objeto refletor é a metade da "distância de cruzeiro", ou seja:

profundidade = 6cm/2   -  profundidade = 3cm

Resposta letra A.