Questões função diastólica ASE - 10

A 72 year old woman with chronic hypertension presents with progressive dyspnea. An echocardiogram shows concentric LVH with an ejection fraction of 70%, and a left atrial volume of 100 ml (BSA = 2.0m2). Doppler study shows an E/A ratio of 1.0 and a lateral E/e’ of 18. Patient has mild TR and a TR velocity recorded in the parasternal short axis view has a peak velocity of 2 m/s. Mean RA pressure is estimated at 5 mmHg. How would you interpret these findings?
a) The patient has impaired LV relaxation with elevated mean LA pressure but with normal PA systolic pressure.
b) The patient has impaired LV relaxation with elevated mean LA pressure. Cannot estimate PA systolic pressure since the TR recording may be inadequate due to either an incomplete signal or the parasternal sampling location.
c) The patient has normal diastolic function and PA pressure.
d) The patient has impaired LV relaxation with normal mean LA pressure and PA systolic pressure.

Questões função diastólica ASE - 9

A retrograde A -wave in the pulmonary vein velocity lasting > 50 ms longer than the A- wave in the mitral annulus velocity is indicative of:
a) Normal pulmonary artery pressure
b) Elevated mean LA pressure
c) Elevated LV end-diastolic pressure
d) Normal mean LA pressure

Questões função diastólica ASE - 8

An echocardiogram performed in a 55 year old African American man with chronic hypertension shows moderate concentric LVH and mild LA enlargement.
a) LV relaxation is impaired
b) LV relaxation is normal
c) LV relaxation cannot be established
d) More data are needed to determine LV relaxation

Questões função diastólica ASE - 7

A 72 year old woman presents with dyspnea at rest. An echocardiogram shows a dilated LV with an EF of 25% and enlarged left atrium. Transmitral E velocity = 100cm/s; A velocity = 40cm/s; Lateral e’ = 11cm/s, and TR peak velocity = 3.5m/s. These findings are indicative of:
a) Normal LV relaxation and mean LA pressure. Patient has pulmonary hypertension.
b) Impaired LV relaxation and mean LA pressure. Patient has pulmonary hypertension.
c) Normal mean LA pressure and pulmonary pressures. Patient has pulmonary valve stenosis.
d) Impaired LV relaxation, elevated mean LA pressure and pulmonary hypertension.

Questões função diastólica ASE - 6

When evaluating for the presence of impaired relaxation, the following statement is correct: 

a) The annular velocity, e’ should be considered the “gold standard” for accurate detection 

b) The E/A ratio should be considered the “gold standard” for accurate detection 

c) LA volume should be considered the “gold standard” for accurate detection 

d) Presence of LV regional or global dysfunction, and/or concentric LVH are superior to e’ in establishing the presence of impaired relaxation

Questões função diastólica ASE - 5

When LV relaxation is normal,
a) Pulmonary pressures are always normal
b) LA volume is always less than 34ml/m2
c) LV filling pressures are usually normal
d) Lateral e’ is always greater than 12cm/s

Questões função diastólica ASE - 4

The following clinical scenarios are associated with impaired LV relaxation except: 

a) Constrictive pericarditis 

b) Hypertrophic cardiomyopathy 

c) Ischemic heart disease 

d) Dilated cardiomyopathy

Questões função diastólica ASE - 3

Left atrial volume:
a) Is increased in all patients with diastolic dysfunction
b) Is a sensitive marker of diastolic dysfunction in the absence of primary mitral valve disease, atrial fibrillation, high cardiac output states or athletic physical training
c) Has no value in the evaluation of diastolic function
d) Is in the normal range in most patients with heart failure

Questões função diastólica ASE - 2

The transmitral E/A ratio 

a) Is an excellent indicator of LV relaxation 

b) Is an excellent indicator of LV filling pressures 

c) Can be used to assess diastolic function and filling pressures but only in conjunction with other clinical and echocardiographic findings 

d) Has no value in the evaluation of diastolic function

Questões função diastólica ASE - 1

Questões sobre função diastólica do ASE, cedidas gentilmente pelo colega Dr. Issam.
São 10 questões. Vou publicá-las separadamente, para permitir a discussão individual.
Participem!

1. The main determinants of diastolic function are:
a) The relaxation properties of the left ventricle and the stiffness of the chamber
b) The ejection fraction
c) Systolic blood pressure
d) Coronary blood flow

Roteiro inicial do exame pediátrico

Colegas, conforme discutimos recentemente, achei interessante registrar este roteiro do exame pediátrico (e de pacientes adultos com condições congênitas). A rotina de avaliação sugerida é:

1. Análise do situs;
      a. Situs solitus
      b. Situs inversus
      c. Situs ambiguus
              c1. Isomerismo atrial direito
              c2. Isomerismo atrial esquerdo

2. Análise da posição da ponta cardíaca;
      a. Levocardia
      b. Dextrocardia

3. Análise da posição de descida da aorta ascendente (esquerda ou direita);

4. Identificação das válvulas semilunares;

5. Identificação das válvulas atrioventriculares;

6. Identificação da posição dos ventrículos;

Prova Ceará 2012 - Tumores Cardíacos

Olá amigos! Questão sobre o tumor cardíaco primário mais frequente em nossa prática clínica. Os mixomas atriais, segundo a referência citada pela questão:

São 27% dos tumores cardíacos primários;
São geralmente únicos;
Origem no átrio esquerdo em 75% dos casos;
Originam-se na fossa ovalis;

Analisando as alternativas:

a) Errada. Apenas 4% dos mixomas tem origem no ventrículo esquerdo.
b) Correta. A fossa ovalis é a origem mais frequente do mixoma.
c) Errada. Geralmente é uma massa única, irregular, com aparência em "cacho de uva".
d) Errada. O tumor benigno que mais frequentemente tem origem no tecido valvar é o fibroelastoma papilar, muitas vezes simulando uma vegetação.

Vale destacar o comentário do colega Marcos Vinícius. Muitas vezes a massa pode preencher o AE e até mesmo protruir para o VE através da válvula mitral, levando a obstrução de via de entrada, e eventualmente produzindo o clássico "plop" tumoral (o estalido característico auscultado, decorrente do prolapso do tumor pela VM).


Resposta alternativa B.

Prova Ceará 2012 - Endocardite infecciosa

Realmente um motivo frequente de solicitação de ecocardiograma, a endocardite tem algumas peculiaridades que devem ser conhecidas no momento da realização do exame. Analisando as alternativas, vamos revisar algumas dessas peculiaridades:
a) Discutível. Apesar de algumas bibliografias colocarem que vegetações em válvula mitral são mais móveis, o capítulo do Feigenbaum afirma: que "as vegetações podem ser sésseis ou pedunculadas, mas usualmente tem movimentação que é independente da válvula em si".
b) Errada. As vegetações, na sua maioria sáo irregulares e amplamente móveis.
c) Correta. As lesões costumam ser no sentido do fluxo, ou seja, face atrial das atrioventriculares e face ventricular das semilunares. Eventualmente podem ocorrer em outras topografias, mas o mais comum é essa disposição.
d) Errada. O abcesso é uma complicação grave da endocardite, que segundo alguns autores pode acometer até 5% dos casos de EI (esta estatística não consta no texto do Feigenbaum).


Essa questão gerou recurso, pedindo a anulação com tentativa de considerar a alternativa A como correta além da C. A banca manteve o gabarito como alternativa C somente.

Prova Ceará 2012 - Cardiomiopatia Restritiva

Os idealizadores da questão decidiram abrir o livro e copiar a lista item por item (bem pouco criativa a forma de cobrar o conteúdo).
Vamos avaliar as alternativas:
a) Errada. O ventrículo esquerdo costuma ter a parede com espessuras aumentadas, muitas vezes por infiltração miocárdica, com acúmulo de células, proteínas, ou depósito de substâncias dentros das células. Porém, a menos que a doença já esteja em fase muito avançada, começando com algum grau de dilatação ventricular, o ventrículo, via de regra, tem a cavidade normal.
b) Errada. A parede livre do VD pode estar espessada (pelos mesmos motivos do espessamento do VE, além de resposta adaptativa a HAP resultante), eventualmente abrindo o quadro com insuficiênca cardíaca direita e congestão periférica. Já a função diastólica é por definição alterada por conta da rigidez ventricular.
c) Errada. O aumento biatrial é uma característica frequente da cardiomiopatia restritiva. A HAP também é relativamente comum nos quadros de restrição por conta da transmissão das pressões esquerdas elevadas, com subsequente remodelamento vascular, além das alterações hemodinâmicas vasculares próprias de várias das etiologias sistêmicas da restrição miocárdica.
d) Certa. A Assertiva é auto-explicativa - são todas características típicas da restrição miocárdica.

Este tema está bem interessante no livro da Dra. Otto, pois explica de forma bem didática, na minha opinião, como fazer a avaliação da função diastólica nestes casos de mio restritiva. Vale a leitura.

Prova Ceará 2012 - Avaliação hemodinâmica

A questão em si é fácil, mas serve para revisar o capítulo de hemodinâmica do Feigenbaum, que é um excelente guia de estudos sobre a avaliação física e matemática dos fluxos e pressões cardíacas.
Analisando as alternativas:
a) Errada. a onda (ou elevação) B ocorre na telediástole de ventrículos com pressão diastólica final elevada (pelo menos 20mmHg no momento da contração atrial).
b) Errada. Qualquer diferença de alinhamento vai causar subestimação do valor de velocidade. Ângulos menores que 20° costumam ser tolerados por produzirem pequenas subestimações. Porém, diferenças maiores que 20° produzem erros intoleráveis, invalidando a aferição.
c) Errada. O VTI - time-velocity integral - é a soma de todas as velocidades obtidas ao longo no tempo em determinada região ou linha de amostragem. A velocidade máxima de fluxo permite apenas saber a taxa de fluxo instantânea, e não o volume na unidade de tempo.
d) Correta. Admitindo que o volume de ejeção por uma determinada válvula pode ser analisado como o volume de um cilindro, cuja base é a área de seção transversal e a altura é o valor da IVT (que não por coincidência é dado em unidade métrica - cm - no aparelho!).

Sugiro inclusive ao colegas que antes de revisrem as estenoses e regurgitações valvares, leiam este capítulo do Feigenbaum.

Questão 2 Prova Ceará - Função sistólica VE

Vamos aproveitar a questão para revisar o dP/dT. Primeiro, vamos as alternativas:
a) Correta. O conceito da fórmula de Teichholz (com dois "hs" - na prova está escrito errado!) é justamente considerar o ventrículo como uma elipse de circunvolução (ou revolução). Daí a crítica ao método em ventrículos não elípticos ou com alterações segmentares.
b) Errada. O métodos dos discos, ou método de Simpson avalia o ventrículo esquerdo "fatiando"a cavidade e calculando o volume de cada um dos discos nas fases sistólica e diastólica do ciclo, e calculando a fração de ejeção através da diferença porcentual entre os volumes. Este é o melhor método na análise bidimensional para ventrículos com alteração segmentar.
c)  Errada. A distância E-septo até 5mm é a dimensão encontrada em ventrículos não dilatados e com função sistólica global normal. Valores acima de 5mm indicam justamente dilatação cameral ventricular esquerda ou disfunção sistólica.
d) Errado. O dP/dT do VE serve essencialmente para avaliar a função contrátil global do VE em pacientes com regurgitação mitral significativa. A regurgitação mitral ocorre porque a pressão dentro do VE na sístole aumenta devido a contração. O conceito teórico é de que, quanto mais rápida e mais eficaz for a contração ventricular, mais rápida será a fase ascendente da regurgitação mitral.
Por definição, odP/dT (mais uma vez pegando conceitos emprestados da hemodinâmica) é calculado analisando o tempo em que a pressão do jato de regurgitação mitral varia de 4mmHg (velocidade de 1m/s) até 36mmHg (velocidade de 3m/s). Recordando:

Equação de Bernoulli simplificada:
Gradiente = 4.v²
Gradiente = 4.(1m/s)²
Gradiente = 4.1  =  4mmHg

Gradiente = 4.v²
Gradiente = 4. (3m/s)²
Gradiente = 4.9
Gradiente = 36

Ou seja, avaliamos quanto tempo leva para o gradiente da porção ascendente da regurgitação mitral leva para variar de 4 até 36mmHg (ou, simplesmente, quanto tempo leva para variar 32mHg (36-4))
Evidentemente, quanto mais rápido ocorrer a variação, melhor a contratilidade do VE.

Fonte da Imagem: Medscape.com

Os valores do dP/dT são indexados em mmHg/s. Considera-se como normal um valor ACIMA de 1200mmHg/s (algumas bibliografias falam em 1000mmHg/s), e anormal um valor ABAIXO de 800mmHg/s. os valores entre 800 e 1200 ficam na chamada "zona cinza".
Resumindo:
Normal  >  1200mmHg/s (26,6ms ou menos para variar 32mmHg)
Zona cinza: 800 a 1200mmHg/s
Anormal < 800mmHg (40ms ou mais para variar 32mmHg).

Na equação dP/dT, substituimos o valor do dP por 32 (36mmHg - 4mmHg), e o dT é o valor aferido na curva.
Vale lembrar que nas provas,muitas vezes vão nos dar o tempo em milissegundos, então é preciso converter para segundos (ou seja, multiplicar o resultado final por mil).  Por isso além do conceito, é bom estar familiarizado com a equação matemática.

Na questão da prova, o correto é justamente o contrário: quanto MAIOR o dP/dT, MELHOR a função sistólica global do VE.

Prova Ecocardiografista Ceará

Prezados, vamos iniciar a resolução de uma prova de concurso público compartilhada pelo amigo Issam, da Escola de Saúde Pública do Ceará. A prova tem como peculiaridade a informação da fonte bibliográfica consultada para a elaboração da questão.
Vou publicar as questões mais interessantes, duas a duas. vou dar 48-72h, e publico o gabarito e o comentário da questão. Participem!

Os colegas Issam e Felipe acertaram a questão.

Comentando as alternativas:
a) Errada. Quanto menor o comprimento de onda (e consequentemente maior a frequência), maior será a resolução da imagem.
b) Errada. Quanto menor a frequência da onda, maior a penetração. Por este motivo, pacientes com obesidade, DPOC ou outra condição que afaste o coração da superfície do tórax são melhor avaliados com frequências menores, onde conseguimos penetrar até a área de interesse.
c) Errada. A frequência é DIRETAMENTE proporcional a resolução da imagem.
d) Correta. Quanto maior o comprimento de onda (e consequentemente menor a frequência), maior a penetração.

As questões que versam sobre este assunto costumam fazer este tipo de jogo de palavras para avaliar se sabemos os conceitos físicos. Vale atenção ao tema.

TEC 2015

Parabéns aos amigos Issam, Tiago e Luciano pela aprovação no Título de Especialista 2015!!
Abaixo a lista de aprovados completa!!

Lista de aprovados TEC 2015

Classificação da Dissecção Aórtica

Amigos, para relembrar, faço esta postagem sobre a classificação dos tipos de Dissecção aórtica.
As mais utilizadas são as do Dr. De Bakey, postulada por ele próprio e pelo Dr. Cooley em 1955, e a classificação do grupo de Stanford. A classificação do Dr. De Bakey fica fácil de relembrar pensando no local de origem e na extensão da dissecção. Já a classificação do grupo da Universidade de Stanford valoriza o envolvimento ou não da aorta ascendente (definindo a necessidade de esternotomia mediana, toracotomia esquerda, uso de endoprótese, etc).

Classificação do Dr. De Bakey:
Tipo I: ORIGEM na aorta ascendente e EXTENSÃO por toda a aorta.
Tipo II: ORIGEM na aorta ascendente e LIMITADA a aorta ascendente.
Tipo III: ORIGEM distal a subclávia esquerda e EXTENSÃO para aorta descendente.

O tipo III ainda pode se subdividir em:
Tipo IIIa: LIMITADO a aorta descendente torácica.
Tipo IIIb: Com EXTENSÃO abaixo do diafragma.


Classificação do Grupo de Stanford:
Tipo A: PRESENÇA de envolvimento da aorta ascendente.
Tipo B: AUSÊNCIA de envolvimento da aorta ascendente.

Alguns cirurgiões classificam ainda o chamado tipo C: presença de envolvimento do arco aórtico (lembrando que o envolvimento do arco, na classificação original de Stanford, é nomeada como tipo B).

Tutorial sobre Strain - Resumo do Dr. Issam

Amigos, tomei a liberdade de transformar o comentário do colega Dr. Issam sobre Strain em postagem, pois acho que as dicas que ele nos dá a respeito do assunto são essenciais, pois apesar de alguns aspectos serem específicos para o QLAB, a maior parte das sugestões são de uso geral nos softwares de Strain. Abaixo, o texto do Dr. Issam:

Tenho algumas dicas para facilitar o uso do Strain (no sistema QLAB Philips pelo menos...):
1 Antes de iniciar medir o ponto de abertura e fechamento aórtico no Doppler contínuo (Calc > V. Aórtica > medir R R aórtica > medir R abertura aórtica e medir R fechamento aórtico). Isso facilita um monte!!! No sistema GE é pre-requisito básico... No da Philips podemos ajustar o tempo de fechamento aórtico no 3 câmaras no bidimensional o que não curto pois dependendo da imagem pode ser impossível determinar com clareza... Além disso temos que ser rápidos para clicar no exato momento que a valva fecha e acho meio impreciso...
2 Utilizar a melhor imagem bidimensional possível, com os bordos bem visíveis durante todo o ciclo.Pausas na respiração ajudam (tem pcte tão cabeção que não entende...) Setor o mais estreito possível, frequência adequada = frame rate alto
3 Atenção ao ECG: o traçado deve estar com boa qualidade
4 Colocar os pontos (ROI) na borda interna do endocárdio (o que facilita a identificação automática dos bordos com menor necessidade de edição dos pontos)
5 Cuidado para não colocar muito próximo da mitral (poderá ter análise do movimento valvar e não do músculo)
6 No ápice colocar o ponto (ROI) no meio do miocárdio (estranho, mas traça direitinho assim e reduz a necessidade de editar os pontos...)
7 Pode parecer estranho, e a explicação é mais estranha ainda, mas se invertermos a imagem e invertermos o transdutor ao adquirir a imagem faz com que a identificação dos bordos seja mais veloz e precisa... A explicação da aplication da Philips é que o programa foi feito com a imagem invertida (ao contrário do forma que usamos no eco adulto)... Não sei se é verdade, mas deixa mais rápido...
8 3 câmaras pode ser substituído por 5 câmaras qdo 3 câmaras ficar ruim
9 Para fazer o Strain do VD utilizamos o 4 câmaras focado para o VD, colocamos os pontos igual se faz no VE, e excluimos os segmentos septais do VE clicando com o botão set da direita... (fica só o VD)
10 O strain basal costuma ser inferior ao apical, não precisamos ter strain de -20 em todos os segmentos...
11 O valor de referência no QLAB é inferior e -18%
12 É meio chato de fazer. O strain regional varia um pouquinho: se fizermos várias vezes com o mesmo clip podemos encontrar valores um pouco diferentes. Já o strain global varia muito pouco.
CONCLUSÃO: O negócio é treinar...

Tutorial sobre Strain

Excelente contribuição do amigo Issam. Tutorial sobre Strain do QLAB 9, da Philips.

Vale a pena assistir. Assistam e comentem!

Questão sobre IAo 3

A estimativa da PD2 (pressão diastólica final do VE) nesta questão é bastante simples. Se a regurgitação é severa a ponto de equalizar as pressões entre a Aorta e o VE, a PD2 será exatamente igual a pressão diastólica na aorta (no caso da questão, 40mmHg  -  paciente apresentando TA de 80/40mmHg).

Alternativa correta de acordo com a banca: A

Questão sobre IAo 2

Analisando o Doppler espectral já poderíamos responder esta questão. A intensidade do Doppler, a equalização de pressão entre as cavidades e a curva íngreme de desaceleração, associada ao quadro clínico de  instabilidade hemodinâmica definem o quadro como regurgitação severa. Além disso o PHT de 92ms corrobora o diagnóstico.

Alternativa correta pela banca examinadora: D

Questão sobre IAo

Questão sobre quadro de disfunção aguda de bioprótese valvar aórtica. A prótese da paciente em questão já possui 11 anos desde o implante, e no momento da avaliação encontra-se com instabilidade hemodinâmica (TA: 80/40mmHg e edema pulmonar agudo). O Doppler contínuo na região da prótese demonstra um jato diastólico tão intenso quanto o jato sistólico, e na questão nos é dado o tempo de desaceleração, ou seja, o tempo desde o gradiente de pico até a curva atingir a linha de base.
Cabe lembrar que em jatos regurgitativos, quando a pressão final atinge a linha de base, há equalização das pressões entre as cavidades (neste caso entre VE e Ao), mostrando que o orifício regurgitante é muito grande, havendo retorno livre de fluxo.
Quanto a curva de desaceleração, quanto mais inclinada, mais grave a regurgitação (avaliamos isto através da velocidade de desaceleração e do PHT). Na questão é apresentado o valor do tempo de desaceleração.
Sabemos da trigonometria que o tempo de meia-pressão corresponde a 29% do tempo de desaceleração (30% para facilitar a lembrança). Logo o cálculo do PHT fica assim:

PHT = 320ms  x  29%
PHT = 320ms x 29/100
PHT = 320ms x 0,29
PHT = 92,8ms

Gabarito da banca: alternativa C. Certa a resposta do colega Tobias.

Avaliação da EAo em janelas não-apicais

Prezados colegas, enviei para o dropbox do nosso grupo de estudo o artigo do JASE de julho deste ano sobre a avaliação da estenose aórtica através de janelas não apicais.
Neste estudo, 50% dos pacientes tiveram a velocidade máxima de fluxo transvalvar detectada pela janela paraesternal direita, seguidos por 39% na janela apical.
Outro dado importante do estudo foi o achado de que em 23% dos casos em que não se utilizou outra janela além da apical, ocorreu subestimação da gravidade da estenose.
Vale a leitura.

Avaliação da EAo por janelas não-apicais

Prova BH Questão 16

Questão  muito simples. A janela acústica apresentada é a paraesternal eixo longo (ou paraesternal longitudinal).
A sequência das estruturas apontadas é a que segue:
I - Ventrículo direito
II - Ventrículo esquerdo
III - Aorta
IV - Átrio esquerdo

Alternativa correta D.

Prova BH Questão 15

Prova BH Questão 14

Prova BH Questão 13

Questão absurdamente simples. A sonda utilizada no ecocardiograma transesofágico é semelhante à utilizada na EDA, diferindo da sonda tradicional apenas pelo fato de apresentar um transdutor na extremidade.
Alternativa correta D.

Prova BH Questão12

Prova BH Questão 11

Prova BH Questão 10

Vamos a revisão da questão, item por item.
Afirmativa I: Correta. Através da equação de Bernoulli simplificada, podemos calcular o gradiente entre VD e AD (multiplicando por 4 o quadrado da velocidade máxima do refluxo tricuspídeo), e estimando a pressão de átrio direito através do diâmetro e mobilidade da cava inferior, calculamos a pressão sistólica de artéria pulmonar.

Afirmativa II: Questionável. O refluxo pulmonar permite a estimativa das pressões média de artéria pulmonar (PMAP, aplicando a equação de Bernoulli a velocidade inicial do refluxo pulmonar), e a pressão diastólica da artéria pulmonar - PDAP, aplicando a equação de Bernoulli simplificada a velocidade diastólica final do refluxo tricuspídeo e somando o valor encontrado a pressão estimada de átrio direito, conforme a figura abaixo:

A questão não explicita a necessidade de somar ao valor do gradiente encontrado através da velocidade diastólica final ao valor da pressão de átrio direito, o que na minha opinião pessoal, poderia induzir ao erro, motivo pelo qual  considero que caberia recurso ao gabarito da banca, que considerou a afirmativa II correta.

Afirmativa III: Correta. A PMAP pode ser derivada das pressões sistólica e diastólica (da mesma forma que fazemos com o cálculo da pressão arterial média sistêmica), através da equação
(PSAP  + 2xPDAP)/3. Outra forma de calcular a pressão média de artéria pulmonar é através do Tac (ou tempo de aceleração do fluxo pulmonar), através da equação de regressão PMAP=90-(0,62xTac). Um Tac normal está geralmente acima de 120ms, enquanto que um Tac menor que 100ms se correlaciona fortemente com o diagnóstico de Hipertensão Pulmonar.

Todas as alternativas estão corretas, de acordo com o gabarito da banca, sendo a resposta da questão alternativa D.

Prova BH Questão 9

Prova BH Questão 8

Prova BH Questão 7

Prova BH Questão 6

Prova BH Questão 5

Prova BH Questão 4

Prova BH Questão 3

Prova BH Questão 1

Questão simples. Das quatro alternativas apenas a D não é uma característica da onda de ultrassom. O fator de propagação do meio (ou velocidade) depende do tecido inssonado. No caso do ultrassom cardíaco, a velocidade de propagação a se considerar é de 1540m/s.
Resposta correta alternativa D.

Prova Concurso Público Ecocardiografista Belo Horizonte 2015

Colegas, me deparei com uma prova para seleção de ecocardiografistas de um hospital público de Belo Horizonte, realizada este ano. Me chamou a atenção, com o devido respeito aos organizadores da prova, o nível das questões, na minha opinião muito abaixo do padrão da prova do DIC, e também a confusão de algumas perguntas. Acho que como treinamento, vale a pena fazermos as questões e discutirmos os temas. Somente não esperem perguntas tão simples como estas na avaliação do Departamento. Vou colocar a questão exatamente como ela foi impressa na prova, para que vocês possam analisar a forma de exposição do tema e a adequação dos enunciados.

Questão sobre efeito Doppler 2

Qual o o efeito Doppler produzido por um objeto em movimento, com velocidade de 1m/s, em direção a um transdutor emitindo ultrassom a 2MHz?
a) 2,6 kHz
b) 1,3 kHz
c) 200Hz
d) 1MHz

Questão sobre efeito Doppler

O efeito Doppler geralmente ocorre na:
a) Faixa ultrassônica
b) Faixa infrassônica
c) Faixa audível

Guidelines ASE

Dentro no nosso DropBox, criei uma subpasta com todos os guidelines publicados pela ASE desde 1999, em ordem cronológica.

Abaixo, o link do diretório:
Guidelines ASE

Consenso de Carótidas e Vertebrais DIC

Colegas, acabo de colocar no Dropbox do grupo as recomendações do DIC para acaliação do sistema carotideo e vertebral. Está bem interessante. Vale a pena ler. Mesmo quem não faz exame vascular vai aumentar seus conhecimentos a respeito do exame.

Abaixo o link para acessar o .pdf no nosso Dropbox:
Recomendações DIC 2015 Carótidas e Vertebrais

Questões de Pediatria Prova DIC 2011

Colegas, encontrei na internet os temas das questões da parte de Pediatria do DIC 2011. As questões foram sobre os seguintes assuntos:
1. Evolução do fluxo na PCA
2. Truncus arteriosus
3. Conexão Atrioventricular na condição de univentricular
4. Corte 4 câmaras fetal - o que não é possível diagnosticar
5. Transposição corrigida dos grandes vasos da base
6. Diagnóstico de Ebstein
7. Coarctação da aorta - imagem
8. Posicionamento da aorta e pulmonar na transposição dos grandes vasos da base
9. Tipo de defeito do septo AV associado a obstrução da VSVE
10. Paciente jovem e hipertenso - classificar hipertrofia, aumento do átrio e remodelamento.

Vale aa pena revisar os temas.

Aula Sobre Quantificação das cavidades em Eco Adulto

Prezados, gostaria de sugerir esta aula da American Society of Echocardiography sobre o novo Guidelines de quantificação das cavidades em Ecocardiografia de adultos. Podíamos assistir e depois discutir os temas mais detalhadamente, o que acham?

Questão sobre EAo congênita (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:

a) Correto. A etiologia reumatismal é mais rara na criança, em função da evolução levar a estenose significativa entre a quarta e quinta década de vida.
b) Correto. As velocidades entre 3 e 4m/s vão corresponder, a gradientes médios de aproximadamente 21,6mmHg e 38,4mmHg, estando portanto na faixa de estenose aórtica moderada (entre 25 e 40mmHg).
c) Correto. A fusão entre as válvulas direita e esquerda é o padrão mais associado com a coarctação de aorta, seguido pela fusão entre o folheto coronariano direito e o não-coronariano.
d) Errado. A modalidade supravalvar é de longe a menos frequente.
e) Correto. O aumento da relação tempo de aceleração/tempo de ejeção é a base fisiopatológica para a redução "paradoxal" do gradiente transvalvar.

Resposta correta alternativa D.

Questão sobre avaliação da massa ventricular

Paciente do sexo feminino, 64 anos, hipertensa de longa data. Submetida a estudo ecocardiográfico com os seguintes achados: velocidade da onda E: 89cm/s; velocidade da onda A: 68cm/s; AE: 39mm; velocidade da onda e´ septal estimada em 7cm/s; VE diastólico: 51mm; VE sistólico: 33mm; PP: 11mm; SIV: 10mm; A área de superfície corporal da paciente é de 1,67m². Com base no estudo ecocardiográfico, levando em conta os parâmetros de normalidade segundo o Guidelines de janeiro de 2015 da ASE, pode-se afirmar que:

a) A paciente apresenta hipertrofia excêntrica ventricular esquerda;
b) A paciente apresenta remodelamento concêntrico do ventrículo esquerdo;
c) A paciente apresenta hipertrofia concêntrica do ventrículo esquerdo;
d) A paciente tem massa ventricular esquerda normal;
e) Não é possível classificar a paciente com base nos dados informados.

A análise da massa ventricular e a espessura parietal relativa precisam ser levadas em consideração no exame ecocardiográfico.
Segundo o consenso de janeiro de 2015:

Fórmula do Cubo:  0,8 x 1,04 x [(SIV + DDVE + PP)³ - DDVE³] + 0,6g

Os valores de referência dependem do método utilizado. Se utilizarmos o método linear (aferições pelo modo M), os valores máximos de referência serão de 95g/m² para mulheres e 115g/m² para homens. Se utilizarmos o método 2D, os valores são um pouco menores (88g/m² para mulheres e 102g/m² para homens). Usualmente utilizamos as medidas lineares e a equação de Deveraux (do Cubo).

A espessura parietal relativa (determinada pela fórmula (2 x PP)/DD) permite diferenciar entre hipertrofia concêntrica ou ecêntrica e ainda identificar o remodelamento concêntrico.

Na questão acima:

Paciente do sexo feminino
DDVE: 51mm (5,1cm);
PP: 11mm (1,1cm);
SIV: 10mm (1,0cm)
ASC: 1,67m²

Fórmula do Cubo:  0,8 x 1,04 x [(SIV + DDVE + PP)³ - DDVE³] + 0,6g

0,8 x 1,04 x [(1 + 5,1 + 1,1)³ - 5,1³] + 0,6
0,832 x [(7,2)³ - 132,65] + 0,6
0,832 x [373,25 - 132,65] + 0,6
0,832 x [240,6] + 0,6
200,18 + 0,6
Massa ventricular esquerda: 200,78g
Massa indexada pela ASC:  200,78g /1,67 = 120,23g/m² (normal para mulheres até 95g/m²)

Espessura parietal relativa: (2 x PP)/DD
2 x 11/51
22/51 = 0,43

De acordo com o guidelines:

Plotando os dados de acordo com a imagem:
Espessura parietal relativa > 0,42 (0,43)
Massa ventricular indexada > 95g/m² (120,23)

Logo, a paciente apresenta hipertrofia concêntrica ventricular esquerda.

Resposta correta alternativa C;

Prova DIC 2015

Olá colegas. Não foi liberado o caderno de questões da prova do DIC, sendo permitida apenas a anotação do gabarito. Consegui ao menos anotar os temas de cada uma das 50 questões da prova teórica e das 16 questões da prova de vídeos. Talvez possamos discutir os temas das questões individualmente. A prova não foi tão difícil quanto a de 2012, porém exigiu muito raciocínio, com questões muito detalhistas, e com muito jogo de palavras, dificultando o entendimento rápido das alternativas.
A parte de pediatria foi relativamente difícil, com questões bem heterogêneas, algumas fáceis, outras quase impossíveis. Porém a prova parece ter sido muito mais dificil para os ecocardiografistas pediátricos, pois me chamou a atenção o fato de que dos 106 aprovados (fiz uma contagem  preliminar pela lista divulgada), apenas DOIS eram ecografistas pediátricos.
Este ano a prova pediu diversos conceitos de strain e strain rate, bem como de ecocardiografia 3D.
A prova teórica, como os colegas já sabem, se divide em três partes: ecocardiografia de adultos, ecocardiografia geral e ecocardiografia pediátrica. Os temas por cada área foram os seguintes:

Ecocardiografia Adulto:
1. Avaliação ecocardiográfica em paciente pré-ablação ACFA;
2. Ecocardiograma de estresse com Dobutamina para avaliação de EAo;
3. Ecocardiograma de estresse: qual modalidade (exercício, dobutamina, dipiridamol) está mais indicada em cada patologia;
4. Teoria sobre Doppler tecidual
5. Contrastes cardíacos no repouso e no estresse;
6. Avaliação da função sistólica (índice de Tei, bases fisiológicas);
7. Ecocardiografia de Estresse na avaliação da DAC;
8. Transplante cardíaco;
9. Avaliação da reserva contrátil ao Ecocardio de Estresse;
10. Avaliação di implante valvar aórtico transcateter;

Ecocardiografia Pediátrica:
1. Escore Z em pediatria;
2. CIV  + Estenose subaórtica (cálculo dos gradientes e relação hemodinâmica);
3. Coarctação de aorta (avaliação do fluxo abdominal);
4. Dupla VSVD;
5. Cirurgia de Glenn (avaliação da patência e da obstrução/estenose);
6. Dupla via de entrada do VE;
7. Drenagem anômala parcial de veias pulmonares (avaliação em neonato);
8. CIV;
9. DSAV forma total (avaliação dos fluxos e análise morfológica);
10. Tronco arterial comum (avaliação da dificuldade cirúrgica de correção);

Ecocardiografia Geral:
1. TEP (avaliação do TEP agudo e diferenciação de outras causas de HAP);
2. Teoria sobre strain miocárdico;
3. Função sistólica do VD;
4. Avaliação das dimensões dos átrios;
5. Diferenciação entre relaxamento alterado e pseudonormal (efeito da manobra de Valsalva);
6. Física do Ultrassom (resolução lateral, axial e temporal);
7. Conceitos sobre equação da continuidade;
8. Pericardite Constritiva;
9. Avaliação da pressão de AD pela análise da VCI;
10. Janelas do ETE;
11. Miocardiopatia restritiva;
12. Avaliação da estenose mitral pelo PHT;
13. Avaliação ecocardiográfica de prótese valvar mitral.
14. Avaliação pelo Doppler pós-plastia mitral;
15. Avaliação da CMH (gradientes, avaliação da VSVE);
16. PCA (avaliação dos gradientes Ao-AP, cálculos hemodinâmicos);
17. Avaliação sobrecarga volumétrica de câmaras direitas (caso sobre drenagem anômala de veias pulmonares);
18. Ordem cronológica da cascata isquêmica;
19. Princípios fisiológicos da manobra de Valsalva;
20. Conceitos sobre EAo low flow-low gradient paradoxal;
21. Tampnamento cardíaco;
22. Frame rate;
23. Avaliação da gravidade da insuficiência mitral (gradientes, área do jato regurgitante, comprimento do jato regurgitante, ERO, vena contracta);
24. Avaliação de HAP pelo refluxo pulmonar (única questão com imagem na prova);
25. Insuficiência protética;
26. Conceitos sobre função diastólica;
27. Avaliação da estenose mitral por PISA;
28. HVE vs. remodelamento concêntrico (fórmula para cálculo da massa, relação entre massa e índice de espessura);
29. Conceito e aplicação do dP/dT positivo e negativo;
30. Cálculo do débito cardíaco, razão de velocidades e área valvar aórtica;

Prova de Vídeos:
1. Trombo em apêndice atrial esquerdo, aumento atrial esquerdo, contraste espontâneo intra-atrial, fibrilação atrial;
2. CIV ampla preimembranosa, sobrecarga decâmaras esquerdas, HAP, estenose pulmonar leve;
3. Dissecção de Aorta ascendente (janela paraesternal eixo longo);
4. Acinesia apical (descrição das anormalidades segmentares nas janelas 4 e 2 câmaras);
5. Ecocardiograma fetal (CIV muscular);
6. Prolapso valvar mitral, com insuficiência mitral severa, excêntrica, por ruptura de cordoalha;
7. Infarto anterolateral com insuficiência mitral por disfunção de músculo papilar;
8. Ecocardiograma normal de um adolescente de 13 anos.
9. Miocardiopatia hipertrófica + mixoma atrial esquerdo;
10. Válvula aórtica bicúspide, endocardite infecciosa;
11. Abcesso periaórtico, visto ao ETE (mesmo paciente da questão anterior);
12. Anomalia de Ebstein;
13. CIA ostium secundum vista no ETE 120° esôfago médio (2D e Doppler);
14. Membrana subaórtica;
15. Prótese mitral biológica com deiscência de sutura e regurgitação de grau severo.

Cabe destacar que apenas uma questão da prova teórica veio acompanhada de imagens, e que foi pedido um diagnóstico a partir de um ecocardiograma fetal na prova de vídeos.

Questão sobre complicações do IAM (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:
a) Correto. A hipótese de CIV parece a mais provável, dada a localização da área de infarto, o tempo de progressão e o tempo pós-evento isquêmico agudo. A rotura do septo se dá na fronteira entre a porção lesada do septo e a porção sadia. O diagnóstico diferencial é principalmente entre rotura parcial ou total de músculo papilar.

b) Incorreto. O aneurisma apical, por definição, ocorre mais tardiamente na evolução do IAM. Uma dilatação aneurismática da ponta, nesta fase do infarto é mais provavelmente uma expansão da área do infarto com afilamento e discinesia da parede, cursaria com piora progressiva da função ventricular e não com uma mudança súbita no quadro clínico, como o enunciado parece sugerir.

c) Incorreto. A ruptura total de músculo papilar, apesar de fazer parte do diagnóstico diferencial de um paciente como o acima descrito, geralmente ocorre no músculo papilar posterolateral (que possui irrigação única - artéria descendente posterior, ramo da ACD), em detrimento do músculo papilar anterior, que geralmente possui irrigação dupla. A rotura de músculo papilar costuma se acompanhar de sopro sistólico, o que não está descrito no enunciado.

d) Incorreto. IAM do VD, embora possa cursar com as alterações descritas no quadro clínico, seria menos provável no caso descrito em função da alteração de VD geralmente se acompanhar de infarto de coronária direita (parede inferior). O enunciado descreve disfunção segmentar de parede anterior, território compatível com lesão de ADA.

e) Incorreto. Uma fração de ejeção levemente reduzida provavelmente não seria encontrada em um paciente com choque (mesmo assumindo a possibilidade de causas não cardiológicas para o quadro clínico, como por exemplo TEP maciço).

Alternativa correta letra A.

Questão sobre Cardiopatia Isquêmica (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:
a) Incorreta. O infarto de ventrículo esquerdo com perda importante da função sistólica, e não o do VD podem levar a HAP.
b) Incorreta. Os pseudoaneurismas possuem colo ESTREITO, pois são decorrentes de uma ruptura de parede livre tamponada pelo pericárdio.
c) Incorreta. A avaliação  prognóstica da função diastólica depende da definição do padrão de disfunção. O padrão pseudonormal e o restritivo inflingem maior risco de eventos adversos. A relação E/e´ e o TD não possuem correlação prognóstica direta com o IAM.
d) Correta. A alternativa define o mecanismo do thetering do folheto posterior relacionado à isquemia da parede inferior. A direção do jato, em insuficiência mitral isquêmica pela retração do músculo papilar, sempre se direciona para o MESMO LADO do folheto. Diferenciação deve ser feita do flail de folheto mitral, onde o jato vai para o lado oposto ao do folheto lesado.
e) Incorreto. O diagnóstico de CIV pós-infarto pode ser feito na maioria das vezes com o eco transtorácico, podendo inclusive ser utilizada a solução salina agitada para identificação do local da CIV (mesmo o shunt sendo preferencialmente E-D).

Alternativa correta letra D.

Questão sobre hipertensão pulmonar II (Prova DIC 2012)

Questão sobre HAP, abordando avaliação sindrômica e etiológica.
A retificação sistólica do SIV (D-shape sistólico) indica hipertensão pulmonar. A disfunção sistólica pode indicar patologia crônica, porém não é patognomônica de cronicidade, já que afecções agudas como o TEP, podem cursar com redução da fração de ejeção do VD já no início do quadro em função do aumento súbito da PAP, sobrepujando a capacidade ventricular direita de aumentar a força de contração.
O tempo de aceleração do fluxo pulmonar (TAc) permite o cálculo da PMAP, através da seguinte equação:

PMAP = 90 - (0,62 x TAc)
PMAP = 90 - (0,62 x 70ms)
PMAP = 90 - (43,4)
PMAP = 46,6mmHg. (Destacando que o valor normal da PMAP é de 12 a 16mmHg, o da PSAP é de 18 a 30mmHg e o da PDAP é 4 a 12mmHg)

O enunciado também traz a informação de que o tronco da artéria pulmonar e seus ramos principais não se encontram dilatados, o que fala contra situações crônicas (provavelmente seja uma patologia aguda, em que não houve tempo para dilatar os vasos).

Analisando as alternativas, excluem-se as letras B, D e E, pois falam em sobrecarga volumétrica (o D-shape sistólico descarta esta possibilidade). Através do cálculo da PMAP através da equação de regressão, exclui-se também a letra A, restando apenas a alternativa C como resposta correta (sobrecarga pressórica do VD, PMAP de 45mmHg e hipótese de TEP, provavelmente agudo, compatível com a ausência de dilatação dos vasos arteriais pulmonares).

Alternativa correta: letra C

A hipertensão arterial pulmonar por esquistossomose não é abordada nos principais livros-texto de ecocardiografia da lista bibliográfica do concurso. O consenso de HAP da SBC de 2005 faz um resumo sobre a patologia.

Clique aqui para acessar o consenso no Dropbox do grupo.

Questão sobre hipertensão pulmonar (Prova DIC 2012)

Questão sobre avaliação do eco unidimensional da válvula pulmonar na HAP.
Os achados característicos que corroboram o diagnóstico de HAP são a ausência de onda A pré-sistólica (apesar do doente, aparentemente, estar em ritmo sinusal, pelo traçado do ECG) e o entalhe mesossistólico, indicando o fechamento parcial e em seguida a abertura da válvula, sinal específico para HAP.

Alternativa correta: Letra A.

Questão sobre janelas do ETE (Prova DIC 2012)

Questão que serve para ajudar a memorizar as estruturas em cada corte ecocardiográfico do ETE.
Analisando as alternativas:
a) Transgástrico 0° com retroflexão: A retroflexão na posição transgátrica afasta o transdutor do fundo gástrico e da região próxima ao piloro, portanto distanciando o feixe de US do coração, dificultando a  avaliação cardíaca.
b) Esôfago Superior, 130°, retroflexão: Uma imagem nesta posição veria a aorta de forma longitudinal e a artéria pulmonar direita em corte transversal; mais uma vez a retoflexão poderia eventualmente piorar a insonação das estruturas.
c) Esôfago médio, 0°, retroflexão: Insonação do plano de quatro câmaras. A flexão anterior nesta posição proporciona visualização da VSVE (semelhante ao 5 câmaras do ETT).
d) Transgátrico, 90°, ânteroflexão: Aqui vê-se o plano 2 câmaras do VE. Com uma rotação em sentido horário, vê-se uma imagem semelhante à janela de via de entrada ventricular direita do ETT.
e) Esôfago superior, 0°, ânteroflexão: Aqui vê-se o tronco da pulmonar e artéria pulmonar direita em corte longitudinal e a artéria aorta e a cava superior em corte transverso.

Resposta: alternativa E.

Questão Sobre ETE (Artefatos na Avaliação da Ao torácica) (Prova DIC 2012)

Esta questão se aplica para revisão de três temas importantes: o exame transesofágico, a física do ultrassom, no que concerne a artefatos de produção de imagem, e a avaliação da aorta torácica.

Avaliando as assertivas:
I. Incorreto. O uso do mapeamento com Doppler colorido justamente diferencia linhas de dissecção, trombos e etc. de artefatos, por NÃO respeitar a linha do artefato (isto é particularmente importante na avaliação da aorta ascendente no plano longitudinal - 120°, onde calcificações na base da VAo podem ocasionar lobos laterais que simulam linhas de dissecção, mas que são diferenciadas de linhas reais de dissecção pelo Doppler colorido).

II. Correto. O modo M, pela sua maior resolução temporal, permite esta diferenciação. Linhas reais de disseção possuem movimento relativamente independente da parede aórtica; já os artefatos costumam acompanhar o movimento da estrutura que que o está gerando.

III. Correto. A descrição é exatamente o que ocorre no artefato por reverberação, onde o artefato surge posterior à superfície refletora, geralmente em distâncias que representam múltiplos da distância original.

IV. Correto. Na obstrução crônica da VCS, o engurgitamento venoso das colaterais, entre elas o sistema ázigos, pode simular uma linha de dissecção. Situação similar ocorre com a veia braquiocefálica esquerda em seu curso adjacente à aorta. O diagnóstico diferencial consiste em diferenciar o fluxo arterial pulsátil aórtico e o fluxo contínuo venoso da veia braquiocefálica.

Resposta da questão: alternativa A.

Questão sobre Miocardiopatias III (Prova DIC 2012)

Mais uma questão sobre miocardiopatias. Analisando as assertivas:

I. Correto. Na miocardiopatia hipertrófica, segundo Feigenbaum, no capítulo sobre avaliação da função diastólica, nem a relação E/A nem o tempo de desaceleração parecem ter um grau confiável de correlação com aas pressões. Os parâmetros que melhor se correlacionam com as pressões de enchimento são a relação E/e´, a diferença de tempo  Ar-A, a pressão em artéria pulmonar e o volume atrial esquerdo.

II. Correto. Quanto maior o período de contato da válvula com o septo IV, maior será o gradiente na VSVE. Já na miocardiopatia dilatada, o tempo de desaceleração parece ter mais correlação com a elevação da Pd2, embora seja mais confiável a relação E/e´.

III. Correto. A presença do ponto B, entalhe logo após a onda A no eco unidimensional da válvula mitral, indica elevação diastólica da pressão intra-atrial e por conseguinte, a pressão diastólica final do VE. A presença do ponto B permite afirmar que a pressão diastólica final do VE encontra-se acima de 20mmHg.

IV. Incorreto. As duas principais características são o pico do gradiente de regurgitação mitral em relação ao gradiente da obstrução dinâmica da VSVE, onde velocidades acima de 6m/s devem levantar a suspeita de confusão com o jato mitral, e a natureza prolongada do sinal mitral, que pode se estender até dentro do TRIV. Cabe lembrar que o pico de velocidade da regurgitação mitral decorrente de alterações estruturais da válvula costuma ser mais precoce se comparado com o jato que ocorre pela má coaptaçao dinâmica do folheto anterior desencadeada pelo SAM. Se a regurgitação for muito importante, a densidade de ambas pode ser semelhante. Outra maneira de diferenciar entre os gradientes é buscar uma angulação que permita desalinhar os dois fluxos (o que pode eventualmente ser tecnicamente difícil).

Alternativa correta: Letra C

Questão sobre miocardiopatias II (Prova DIC 2012)

Paciente com extrassistolia em VSVD deve ser sempre avaliado ecocardiograficamente para excluir a possbilidade de Displasia Arritmogênica de Ventrículo Direito (DAVD).
A DAVD costuma cursar com dilatação em graus variáveis da câmara ventricular direita, aspecto afinado e fibrótico da parede livre apical do VD, com imagens semelhantes a pequenos aneurismas (aspecto de pequenos "cachos de uvas" ao eco bidimensional). Algumas vezes pode ocorrer dilatação aneurismática da região, e em geral há disfunção sistólica ventricular direita. Outro achado é a eventual fibrose e ecogenicidade aumentada da banda moderadora do VD, a qual também pode ser responsável pela gênese das arritmias.
A alteração do VD o torna pouco complacente, elevando as pressões intracavitárias. Isto, aliado a uma pressão arterial pulmonar geralmente NORMAL, causa a abertura precoce da válvula pulmonar, por vezes telediastólica, achado por vezes presente na DAVD.

Resposta correta: alternativa A

Questão sobre Miocardiopatias (Prova DIC 2012)

A imagem mostra o achado característico do Eco unidimensional sobre as cúspides aórticas, em uma janela paraesternal longitudinal, de uma cardiomiopatia hipertrófica com obstrução dinâmica na VSVE. A válvula abre normalmente, porém a redução do volume de ejeção na segunda metade da sístole ventricular desencadeado pela obstrução dinâmica causa o fechamento parcial da válvula aórtica, representado pelo "fluttering" ou denteamento do movimento de um ou mais folhetos da válvula.

Resposta correta: Alternativa C.

Ecocardiografia na Doença de Chagas

Olá colegas! Enviei para o dropbox do grupo um interessante artigo sobre ecocardiografia na Doença de Chagas, publicado em 2007 no Circulation pelo Dr. Harry Acquatella, médico ecocardiografista Venezuelano, que tem publicado artigos sobre a cardiopatia chagásica em revistas internacionais desde 1979, e escreve um capítulo sobre a doença no livro do Dr. Mathias. Esta é uma patologia menos frequente em nossa região, se comparada com as regiões mais ao norte do país. Creio que vale a pena revisarmos um pouco sobre este tema.
Convido os colegas a lerem o texto e depois discutirmos.
Abraço.

Clique aqui para acessar o artigo. 

Questão sobre Doenças do Pericárdio II (Prova DIC 2012)

Outra questão sobre doenças do pericárdio. Analisando as alternativas:

a) Incorreto. A bibliografia do concurso destaca que as causas mais comuns são a idiopática, a relacionada com irradiação e neoplasias, e doenças do tecido conectivo, citando a causa tuberculosa como infrequente. Cabe destacar que o livro do Dr. Mathias, bibliografia brasileira, cita mas não se posiciona quanto à frequência de prevalência das diferentes causas.

b) Correto. Esta entidade é conhecida como pericardite de baixo fluxo.

c) Incorreto. A variação respiratória dos fluxos intracardíacos pode ocorrer em qualquer situação em que a excursão diafragmática respiratória esteja aumentada, como DPOC descompensado, asma, etc, nao sendo específica para o tamponamento;

d) Incorreto. É justamente o contrário. Pacientes com hipertensão pulmonar podem não apresentar o colabamento atrial ou ventricular direito porque a pressão intrapericárdica, apesar de aumentada, não ultrapassa as intracavitárias direitas.

e) Incorreto. O espessamento pericárdico é bastante difícil de avaliar pelo ecocardiograma, e quando identificado, ná é patognomônico de pericardite constritiva.

Cabe atentar para a falta de solidez na definição da ordem de frequência de prevalência da pericardite constritiva entre as diferentes bibliografias citadas pela banca, tornando a alternativa A ao menos duvidosa. Como a alternativa B está correta sem nenhuma dúvida, parece mais correto assinalar B.

Resposta correta conforme a banca: alternativa B.

Questão sobre insuficiência mitral (Prova DIC 2012)

Questão anulada pela banca examinadora, em função das alternativas D e E serem iguais. Apesar da anulação, é possível resolver a pergunta. A questão trata de uma avaliação hemodinâmica para determinação da gravidade de uma insuficiência mitral, utilizando a equação da continuidade para definir o diagnóstico.

A forma de realizar o raciocínio é a seguinte: o fluxo que passa em todas as válvulas, na ausência de regurgitação importante, é o mesmo. Em uma válvula mitral regurgitante, o fluxo regurgitado na sístole se soma ao fluxo que passa para o ventrículo na próxima diástole. Já o fluxo que passa pela VSVE na sístole é igual ao volume diastólico que passou pela válvula mitral, MENOS o fluxo que regurgitou. Logo:

Volume regurgitante mitral = Volume diastólico transmitral - Volume sistólico da VSVE

O volume que passa através de uma determinada válvula pode ser avaliado na forma de taxa de fluxo (volume instantâneo) ou na forma de fluxo por unidade de tempo (volume de ejeção).

O volume instantâneo é dado pela multiplicação da velocidade máxima transvalvar pela área da válvula (o que seria igual ao volume de ejeção se o fluxo no sistema sanguíneo fosse contínuo e não pulsátil). 

O volume de ejeção, ou fluxo por unidade de tempo, leva em conta a pulsatilidade do sistema circulatório e portanto necessita da integral de velocidades detectada através do envelopamento do fluxo obtido no Doppler espectral (o VTI - deslocamento "linear" do fluxo). O volume de ejeção é então calculado pela multiplicação da área da válvula pelo VTI. Desta forma:

Volume regurgitante mitral = área anel mitral x VTI mitral  -  área da VSVE x VTI VSVE

A área é dada por Pi x r²,    ou   0,785 x D²   (0,785 deriva de Pi/4)

VRM = 0,785 x (4)² x 20  -  0,785 x (2)² x 30  

VRM  = 251,2  -  94,2ml

VRM = 157ml

Tambem é possível calcular a àrea do orifício regurgitante:

AOR = VRM/VTI

AOR = 157/160

AOR = 0,98cm²

Volumes regurgitantes acima de 60ml/batimento e AOR acima de 0,4cm² definem insuficiência mitral de grau severo.

Resposta correta alternativa A - Gabarito da banca: ANULADA

Questão sobre estenose mitral II (Prova DIC 2012)

Analisando as alternativas:

a) Incorreto. O PHT é dependente do "decaimento" de pressão entre o AE e o VE, e é afetado por qualquer fator que altere a complacência ventricular ou a pressão atrial esquerda. A área valvar pela planimetria depende mais das condições técnicas de alinhamento adequado do orifício "real" da válvula do que de fatores hemodinâmicos.
b) Incorreto. Logo após a valvuloplasia mitral percutânea, a melhor avaliação do procedimento é feita pela quatificação dos gradientes através da integral do fluxo transvalvar no Doppler espectral. A mudança súbita no padrão hemodinâmico, pelas questões já abordadas no comentário da alternativa A, tornam o PHT impreciso neste momento em particular.
c)  Incorreto. O cálculo da área pela equação da continuidade é realizado pela seguinte equação:
      VTI mitral x Área valvar mitral = VTI VSVE x Área VSVE, partindo do pressuposto que o sangue que passa pela mitral é o mesmo que si pela VSVE. A área portanto, isolada na equação é:

      AVM = VTI VSVE x Área VSVE / VTI mitral;

     Nas situações de regurgitação mitral, o retorno de sangue ao AE na sístole faz com que mais sangue passe pela válvula estenótica na diástole, causando um aumento desproporcional  na velocidade inicial e portanto elevando o VTI mitral (o que aumenta o denominador na equação, subestimando a área valvar mitral).
d) Incorreto. A planimetria tridimensional ja é hoje considerada por alguns autores como o padrão-ouro na avaiação da área valvar mitral.
e) Correta. A avaliação da área mitral pelo PISA se baseia no princípio de que o volume de fluxo instantâneo que passa pelo orifício da válvula estenosada é igual à multiplicação da área da hemiesfera  formada na região pé-orificial (em função da aceleração convectiva) pela velocidade de aliasing. A equação fica como se segue:

    AVM x velocidade de pico fluxo transvalvar = Área da hemiesfera x velocidade de aliasing

    A área de uma hemiesfera é determinada pela equação 2 x  Pi x (raio da hemiesfera) ²
    ou seja:

   AVM = 6,28r² x velocidade de aliasing/velocidade de pico transvalvar

   Logo, quanto maior o raio da hemiesfera (mantendo constante a velocidade de aliasing), maior será a AVM (e por conseguinte, menor a gravidade).

Alternativa correta: letra E

Para as questões 10 e 11, eu sugeriria aos colegas a leitura do Capítulo 9 sobre estenose mitral do livro da American Society of Echocardiography "Ecocardiografia Dinâmica", de autoria do Dr. Roberto Lang, que elucida principalmente os aspectos matemáticos da avaliação da AVM.

Questão sobre estenose mitral (Prova DIC 2012)

Questão sobre estenose mitral. A paciente é jovem (o que fala contra causa degenerativa calcífica), assintomática e em ritmo sinusal (o que não exclui, mas fala contra lesão valvar severa).
O tempo dado pelo enunciado não é o PHT, e sim o tempo total que a onda E leva desde o ponto da máxima velocidade (e portanto máximo gradiente) até a linha de base.
Para determinar o PHT, é necessário utilizar um princípio matemático do cálculo integral que demonstra que o tempo de redução do gradiente máximo até a metade do seu valor (por definição, o PHT), corresponde a 29% do tempo total de desaceleração (arredondando, 30%, para facilitar a memorização). Ou seja, basta multiplicar o DT por 0,3. Logo:

DT = 900ms
PHT = DT.0,3
PHT = 900ms . 0,3
PHT = 270ms

Sabendo o PHT, é possível calcular a àrea valvar mitral. O PHT é uma avaliação derivada do cateterismo cardíaco, onde, por aferições realizadas invasivamente, determinou-se que há uma relação linear e inversa entre o tempo necessário para reduzir o gradiente de pressão à metade e a área do orifício valvar. Por este método, determinou-se que, para uma válvula com 1cm² de área, o tempo necessário para reduzir o gradiente à metade é de 220ms. Logo, a equação que utilizamos nada mais é que uma regra de três inversa (ou seja, quando uma das grandezas da equação aumenta, a outra diminui). Logo:

1cm²   -   220ms
xcm²   -   270ms

Invertendo a primeira fração (já que é uma regra de três inversa):

x/1 = 220/270,  logo:  área valvar mitral = 220/270        AVM = 0,81cm²

Entendendo essa relação me parece mais simples entender de onde sai a equação AVM = 220/PHT;

Também me pareceu importante a percepção de que PHT's maiores que 220ms obviamente vão sempre resultar em estenoses severas (<1cm²) e vice-versa.

Resposta: AVM = 0,81cm²  -  Alternativa correta letra A.

Questão sobre anatomia ecocardiográfica (Prova DIC 2012)

Questão sobre anatomia cardíaca. Analisando as assertivas, temos:
I. Correto. A continuidade mitro-aórtica é melhor visualizada na incidência paraesternal longitudinal e é característica do VE normal. A presença de tecido muscular (musculatura conal) nesta região é indicativo de Dupla via de saída do VD. O prolongamento desta continuidade também pode corresponder a DSAV (o chamado swan neck), onde a válvula mitral se insere mais para baixo, na crista do septo, buscando corrigir a CIV associada.

II. Correto. As bandas moderadoras são característica do VD.

III. Errado. A válvula mitral se encontra mais alta que a válvula tricúspide (ou seja, mais próxima do teto atrial), porém não tem cordas inserindo-se no septo. Isto é característica da válvula tricuspídea.

IV. Correto. A válvula tricúspide apresenta três musculos papilares, além de ter inserção de cordas no septo interventricular. A válvula mitral tem dois músculos papilares, que enviam cordas cada um deles para ambos os folhetos.

V. Errado. O seio coronariano pode ser visualizado ao ecocardiograma, em especial nas projeções paraesternal longitudinal e apical 4 câmaras posteriorizado, no eco transtorácico, porém drena para o átrio DIREITO. A situação em que parte do fluxo do seio coronariano drena para o átrio esquerdo é um tipo de CIA onde o teto do seio (e por conseguinte o assoalho do AE) encontra-se ausente (unroofed venous sinus).

Corretas I, II e IV - Alternativa correta C.